楊博 劉磊 王臣慈 武云峰 朱軍輝

心臟瓣膜病屬于臨床最常見的后天性心臟病，中晚期心臟瓣膜病病人保守治療效果較差，無法從根本上糾正病人的血流動力學(xué)障礙，多需要通過心臟瓣膜置換術(shù)改善病人心臟功能[1-2]。體外循環(huán)技術(shù)快速發(fā)展使得心臟瓣膜置換術(shù)的治療效果得到了提升，但術(shù)后心肌缺血再灌注損傷是困擾臨床醫(yī)生的重要問題，也是臨床急需突破的難點(diǎn)和重點(diǎn)[3]。左西孟旦是臨床治療急性心力衰竭的重要藥物，可用于心功能不全及心肌頓抑等心血管疾病。我們對左西孟坦在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的臨床價值進(jìn)行探討。

對象與方法

一、對象

我院2016年12月～2019年5月擬實(shí)施瓣膜置換手術(shù)治療的病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡39～75歲，平均年齡(55.1±9.8)歲；手術(shù)類型：二尖瓣置換術(shù)7例，二尖瓣置換術(shù)+主動脈瓣置換術(shù)14例，二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)6例，三尖瓣成形術(shù)+二尖瓣成形術(shù)3例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅱ級23例、Ⅲ級7例。對照組男13例，女17例；年齡40～75歲，平均年齡(54.0±8.3)歲；手術(shù)類型：二尖瓣置換術(shù)6例、二尖瓣置換術(shù)+主動脈瓣置換術(shù)16例、二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)7例、三尖瓣成形術(shù)+二尖瓣成形術(shù)1例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級：Ⅱ級25例、Ⅲ級5例。兩組病人年齡、性別、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤75歲；(2)因心臟瓣膜疾病需要在我院接受瓣膜置換手術(shù)；(3)均實(shí)施體外循環(huán)下手術(shù)；(4)本研究符合《赫爾辛基宣言》中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前與病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；嚴(yán)重的冠心病(急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)；休克、感染疾?。唤?個月有腦血管病史、大手術(shù)史；對藥物具有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，主要為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，給予抗生素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和血管活性藥物，對于部分呼吸衰竭病人需要給予機(jī)械通氣。對照組圍手術(shù)期給予多巴胺治療，多巴胺(上海禾豐制藥，規(guī)格2 ml：20 mg，國藥準(zhǔn)字H31021174)每分鐘5 ug/kg微泵靜脈滴注，持續(xù)滴注24小時；試驗(yàn)組圍手術(shù)期給予左西孟坦治療，左西孟旦(齊魯制藥，規(guī)格5 ml：12.5 mg，國藥準(zhǔn)字 H20100043)每分鐘0.2 ug/kg微泵靜脈滴注，持續(xù)滴注24小時。

2.療效評價： 對比兩組病人的主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間，胸腔引流量(心包引流量、縱隔引流量)，ICU時間，住院時間，手術(shù)并發(fā)癥；對比分析兩組術(shù)前、術(shù)后24小時血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、腦鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。免疫UV法檢測CK-MB及LDH，電化學(xué)發(fā)光法檢測cTnI、BNP，心臟超聲檢測LVEF。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組的手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

注：與對照組比較，aP<0.05

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)情況比較見表1。結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對照組的主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間，胸腔引流量(心包引流量、縱隔引流量)，ICU時間，住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，術(shù)前試驗(yàn)組和對照組的血清CK-MB、cTnI、LDH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24～48小時，試驗(yàn)組血清CK-MB、cTnI、LDH水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；

3.兩組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)前試驗(yàn)組和對照組的BNP、LVEF水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72小時，試驗(yàn)組病人的BNP低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。結(jié)果表明，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

心臟瓣膜病圍手術(shù)期極易出現(xiàn)心肌頓抑和心肌氧供減少等現(xiàn)象，進(jìn)而誘發(fā)低心排血量綜合征[4]。此外，體外循環(huán)可造成病人心肌缺血再灌注損傷，病人較易出現(xiàn)心肌細(xì)胞功能障礙，誘發(fā)一系列不良后果和臨床癥狀，增加死亡率[5]。

表4 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較(%)

有效保護(hù)心肌功能是提高心臟瓣膜手術(shù)效果的重要因素，傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面：術(shù)前準(zhǔn)備需要避免術(shù)前及轉(zhuǎn)流前低血壓誘發(fā)心肌灌注不良造成的損傷，術(shù)中需要降低低溫停搏、心臟再灌注的損傷；術(shù)后主要為缺血后處理等，其中心肌保護(hù)最為關(guān)鍵[6-7]。左西孟旦是細(xì)胞內(nèi) Ca2+增敏劑，屬于新型靶點(diǎn)正性肌力藥物，主要通過開放心肌細(xì)胞膜上ATP酶敏感的鉀通道及增強(qiáng)心肌收縮蛋白對 Ca2+的敏感性發(fā)揮作用，多用于重癥心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病及缺血性心臟病等疾病的治療，較多巴胺等藥物更有助于提高射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)[8-10]。左西孟旦作用廣泛，具有擴(kuò)血管、強(qiáng)心、抗氧化、抗炎、抗心肌抑制劑心肌細(xì)胞凋亡的作用，左西孟旦能夠增加機(jī)體SV、CI及CO水平[11]。

有研究證實(shí)，心肌受損后，肌鈣蛋白釋放入血，其水平與心肌損傷呈顯著正相關(guān)，其中cTnI具有高度特異性和敏感性，其與CK-MB、LDH是臨床評估心肌功能的最常見指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果表明，兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、胸腔引流量(心包引流量，縱隔引流量)、ICU時間、住院時比較間，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但術(shù)后24～48小時，試驗(yàn)組病人的血清CK-MB、cTnI、LDH水平均低于對照組。該結(jié)果說明左西孟旦盡管不能縮短手術(shù)過程中主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、胸腔引流量(心包引流量，縱隔引流量)，但有助于保護(hù)心肌功能，降低心肌損傷的程度。左西孟旦作為新型心肌保護(hù)藥物，能夠在保護(hù)心肌作用的同時增強(qiáng)心肌收縮力，有效降低瓣膜置換術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征等病理過程的發(fā)生率，進(jìn)而降低重癥瓣膜病術(shù)后死亡率[13]。

本研究結(jié)果表明，在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用左西孟坦有助于改善病人心功能。左西孟旦具有其他傳統(tǒng)正性肌力藥物沒有的作用，其正性肌力作用較強(qiáng)，但不增加心肌耗氧量，還可以增加心臟輸出，改善心臟舒張功能及心臟射血功能。有研究表明，重度心臟瓣膜病人應(yīng)用左西孟旦后能夠顯著改善病人心功能和心臟的血流動力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而防治低心排血量綜合征[14-15]。

試驗(yàn)組和對照組相關(guān)并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明左西孟旦在心臟外科手術(shù)的應(yīng)用中有較高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。

綜上所述，左西孟坦在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用對于減輕手術(shù)對心肌造成的損傷、改善術(shù)后心功能方面具有一定的價值。