王銀莊，張繼東，劉 磊

1.河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科二區(qū) (安陽(yáng) 455000)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科(鄭州 450008)

穩(wěn)定型心絞痛(Stable angina pectoris，SAP)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為致病基礎(chǔ)的一種心病病變，屬于冠心病的一種具體癥型，臨床易進(jìn)展形成不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)與急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)[1-3]。SAP主要表現(xiàn)為前胸陣發(fā)性壓榨狀疼痛。慢性心力衰竭(CHF)為各種心臟疾病的終末階段，是導(dǎo)致心臟疾病患者臨床死亡的一項(xiàng)主要誘因。CHF可使患者生活質(zhì)量下降，部分或完全喪失勞動(dòng)能力。SAP并發(fā)CHF在臨床上較為常見(jiàn)，主要是由于冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣硬化(Atherosclerotic，AS)所形成的冠脈狹窄導(dǎo)致患者心肌負(fù)荷增大，致使心肌發(fā)生缺血、缺氧性損傷而致[4-6]。西醫(yī)在治療SAP合并CHF時(shí)主要采用對(duì)癥治療，對(duì)于改善患者疾病形成基礎(chǔ)尚無(wú)顯著療效。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于血瘀胸痹之癥，臨床治療時(shí)從活血養(yǎng)血、通痹化瘀入手，具有明確優(yōu)勢(shì)。本院在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)傳統(tǒng)方劑桃紅四物湯化裁治療，取得了一定功效，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2015年1月至2019年6月收治的104例SAP合并CHF患者納入此次研究，入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為西藥組與桃紅組，兩組各52例患者。西藥組中男33例，女19例；年齡57～76歲，平均(65.87±6.72)歲；病程3～15年，平均(8.91±3.64)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)3例；合并癥：高血壓21例，2型糖尿病16例，高脂血癥28例，腦血管疾病2例，慢性支氣管疾病6例。桃紅組男32例，女20例；年齡57～78歲，平均(66.02±6.96)歲；病程2～17年，平均(9.02±3.73)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)5例；合并癥：高血壓23例，2型糖尿病15例，高脂血癥29例，腦血管疾病3例，慢性支氣管疾病5例。兩組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7]、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]。②中醫(yī)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[9]?？梢?jiàn)胸部疼痛向肩背、臂內(nèi)側(cè)放射，痛點(diǎn)固定，胸悶，心悸，疲勞乏力；唇舌紫暗，脈澀。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③入組前3個(gè)月未應(yīng)用他汀類藥物；④患者自愿參與，取得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎疾病或功能不全的患者；②心、腦血管不良事件急性期內(nèi)的患者；③重大外傷、手術(shù)與感染性疾病急性期的患者；④合并精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能異常難以遵醫(yī)用藥的患者；⑤對(duì)此項(xiàng)研究應(yīng)用藥物過(guò)敏的患者。

2 治療方法

2.1 西藥組：給予利尿、強(qiáng)心等常規(guī)治療，調(diào)節(jié)血糖、控制血壓等對(duì)癥治療。硝酸異山梨酯片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H32024005)，5 mg/次，3次/d，舌下含服。阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)，100 mg/次，1次/d，口服。阿托伐他汀鈣片(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258)，10 mg/次，1次/d，口服。酒石酸美托洛爾片(國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)25 mg/次，3～4次/d，口服，服藥期間注意監(jiān)測(cè)心率。

2.2 桃紅組：在西藥組上述治療的同時(shí)加用桃紅四物湯，方劑組成：白芍、熟地各15 g，當(dāng)歸12 g，桃仁、川芎各10 g，紅花6 g?；茫籂I(yíng)衛(wèi)不和癥加大白芍用量至20 g，另加桂枝10 g；下肢水腫加生黃芪30 g、豬苓10 g。痰濕較重、舌苔白且厚膩伴胸悶短氣加瓜蔞15 g，澤瀉12 g，薤白10 g；心率過(guò)快、心悸不安者加生磁石30 g，酸棗仁15 g；消化不良、胃腸蠕動(dòng)緩慢者加雞內(nèi)金12 g，陳皮10 g，枳殼6 g；舌質(zhì)、口唇紫暗重者可加地龍10 g，蜈蚣2條。上方水煎服，1劑/d。

3 觀察指標(biāo) 治療6個(gè)月后評(píng)估兩組臨床療效。觀察兩組患者心功能指標(biāo)：左心室收縮末期容積(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期容積(Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)；血液流變學(xué)(血流變)指標(biāo)：全血液黏稠度(Whole blood viscosity，WBV)、血漿液黏稠度(Plasma viscosity，PV)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板黏附率(Platelet adhesion rate，PAR)；血清學(xué)指標(biāo)：氨基末端B型利鈉肽前體(pro-b-type natriuretic peptide，NT-pro BNP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平；血脂指標(biāo)：總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Three acyl glycerin，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein，HDL-C)治療前后的變化情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》制定臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。以NYHA心功能降低2級(jí)及以上，心絞痛基本消失，心電圖基本正常為顯效；以NYHA心功能降低1級(jí)，心絞痛發(fā)作次數(shù)<3次/周，心電圖顯示主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺≥25%為有效；以未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或較治療前加重，或治療期間有心血管不良事件發(fā)生為無(wú)效；顯效與有效之和為總有效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以[例(%)]表述；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 桃紅組總有效49例(94.23%)，其中臨床顯效36例(69.23%)、有效率13例(25.00%)，西藥組總有效40例(76.92%)，其中臨床顯效26例(50.00%)、有效14例(26.92%)，桃紅組總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.310，P<0.05)。

2 兩組患者治療前后血脂水平比較 見(jiàn)表1。治療前兩組患者各項(xiàng)血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后TC、TG、LDL-C、HDL-C均可見(jiàn)改善，同時(shí)桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)對(duì)比(mmol/L)

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、LVESV、LVEDV均可見(jiàn)改善，同時(shí)桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

4 兩組患者治療前后血流變指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者各項(xiàng)血流變指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后WBV、PV、FIB均可見(jiàn)改善，同時(shí)桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血流變指標(biāo)比較

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

5 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前兩組患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NT-proBNP、hs-CRP、VEGF、MMP-9均可見(jiàn)改善，同時(shí)桃紅組均較西藥組良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：與本組治療前相比，*P<0.05；與西藥組治療后相比，#P<0.05

討 論

SAP患者的硬化斑塊穩(wěn)定性相對(duì)較高，冠脈的狹窄程度亦相對(duì)較輕，但其形成UAP與AMI的風(fēng)險(xiǎn)依然高于普通健康人群[10-11]。SAP的形成與進(jìn)展均與冠狀動(dòng)脈AS相關(guān)，漫長(zhǎng)的病程導(dǎo)致患者心肌出現(xiàn)持續(xù)性缺血、缺氧性損傷，長(zhǎng)期可形成心功能減低[12-13]。心臟收縮與舒張功能的異常減低可致心排出量減少，靜脈中的血液積聚，加之動(dòng)脈血液灌注缺少而形成CHF。SAP合并CHF患者在血管內(nèi)皮損傷、心肌損傷等因素作用下形成程度不等的炎性反應(yīng)，因此hs-CRP在血清中的表達(dá)長(zhǎng)期偏高。血流變指標(biāo)的改善為SAP并CHF患者的致病基礎(chǔ)，血黏度的升高使血流速度減慢，血液中的脂質(zhì)成分積聚于動(dòng)脈壁處形成動(dòng)脈AS，造成血管壁損傷誘發(fā)血小板過(guò)度積聚，形成斑塊造成動(dòng)脈管腔狹窄，使患者各靶器官與組織等均處于缺氧缺血的狀態(tài)下，因而導(dǎo)致VEGF過(guò)度釋放。VEGF是CHF代償機(jī)制中的重要角色，并與冠脈的病變程度、累及范圍密切相關(guān)。MMP-9是一種具有降解、重塑細(xì)胞外基質(zhì)功能的蛋白酶，可促使VEGF過(guò)度釋放，兩者共同作用可提高SAP全并CHF患者硬化斑塊內(nèi)部不穩(wěn)定異常新生血管的形成風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)心臟重構(gòu)。

中醫(yī)中藥將本病歸入“真心痛、胸痹、血瘀”范疇[14]。認(rèn)為本病主要是因血瘀而阻心脈，心脈痹阻而致胸痛形成，治療應(yīng)以活血、養(yǎng)血、化瘀、通脈為主。本院采用桃紅四物湯化裁治療本病，方中當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、脾、心經(jīng)，有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便功效，多用于血虛引起的頭痛眩暈、痛經(jīng)經(jīng)閉、虛寒胸痛、腹痛，面色萎黃無(wú)華、腸燥便秘等癥的治療；白芍味甘、酸、苦，性微寒，歸肺、肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝、止痛調(diào)經(jīng)、斂陰止汗功效，常用于治療頭痛眩暈、肢體、胸脅攣痛、自汗、盜汗等癥的治療；川芎味辛、性溫，歸心包經(jīng)、肝膽經(jīng)，主要功效為行氣活血、祛風(fēng)止痛，多用于治療婦女月經(jīng)不調(diào)、胸痹、脅痛、跌打損傷、風(fēng)濕寒痹疼痛，現(xiàn)代藥理研究川芎對(duì)血小板聚集有明顯抑制作用并有改善心臟冠脈供血功效；熟地味甘、性微溫，歸腎經(jīng)、肝經(jīng)，有滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益精髓之作用，常用于精血虧虛引起的面色萎黃、眩暈心悸、腰酸耳鳴等癥的治療；桃仁性平、味辛、苦，入肺、肝、大腸經(jīng)，有較強(qiáng)的活血化瘀和通便潤(rùn)腸作用，臨床中多用于血瘀所致諸癥的治療當(dāng)中，由于它活血化瘀作用較強(qiáng)，因此可用于跌打損傷形成的血瘀腫痛，消除組織炎性滲出作用亦有明顯效果；紅花味辛、性溫，歸心、肝經(jīng)，有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效，主治血滯經(jīng)閉、產(chǎn)后宮內(nèi)瘀血阻滯，癥瘕積聚。四物湯出自宋代的合劑局方，桃紅四物湯方名始見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》中，但元、明代時(shí)諸多中醫(yī)典籍中均有記載[15-16]。桃紅四物湯中具有陰柔補(bǔ)血作用的熟地、白芍二藥是血中之血藥；當(dāng)歸補(bǔ)血，加之血中之氣藥川芎的配伍，成為歷代醫(yī)家治血第一方，后人又加之桃仁、紅花相伍成為桃紅四物湯，加大了其補(bǔ)血、活血、養(yǎng)血、行氣的功效，臨床應(yīng)用非常廣泛且療效顯著，在穩(wěn)定型心絞痛合并心衰患者的治療過(guò)程中，根據(jù)患者出現(xiàn)的臨床癥狀以桃紅四物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化裁可取得很好的療效。

綜上所述，桃紅四物湯化裁治療能夠提高穩(wěn)定型心絞痛合并心衰患者的臨床療效，進(jìn)一步改善患者的心功能，實(shí)現(xiàn)這一功效的主要機(jī)制為更加有效的降低了患者的血脂水平、改善了血流變指標(biāo)、減輕了血清學(xué)相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)水平。