王智芳，黃建樂

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(長(zhǎng)沙 410000)

過敏性鼻炎哮喘綜合征(Combined allergic rhinitis and asthma syndrome,CARAS)是指臨床或亞臨床上同時(shí)發(fā)生的上呼吸道過敏(過敏性鼻炎)和下呼吸道的過敏性癥狀(哮喘)同時(shí)并存并相互影響的一種臨床綜合疾病。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，臨床上近50%的過敏性鼻炎患者同時(shí)存在哮喘及其他下呼吸道癥狀[1-2]。目前，西醫(yī)對(duì)于CARAS的治療以抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，效果較為明顯，但治療費(fèi)用較高[3]。CARAS屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”、“哮病”范疇，近年來，中醫(yī)在該病的治療中取得長(zhǎng)足進(jìn)步，已成為其重要治療手段[4]。本研究探討了我院自擬祛風(fēng)宣痹方聯(lián)合孟魯司特鈉治療CARAS的療效及對(duì)血清輔助T細(xì)胞(Th1/Th2)細(xì)胞因子的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年10月至2019年5月期間收治的CARAS患兒108例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(54例)和觀察組(54例)。對(duì)照組男30例，女24例；年齡3～14歲，平均(7.27±1.76)歲；病程0.5～1.0年，平均(0.74±0.25)年。觀察組男28例，女26例；年齡3～13歲，平均(7.41±1.68)歲；病程0.5～1.0年，平均(0.72±0.27)年。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合《變應(yīng)性鼻炎診斷與防治指南》[5]及《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒病歷資料完整，無(wú)相關(guān)藥物禁忌或過敏史，患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用白三烯抑制劑、抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)藥物，合并肺結(jié)核，重度哮喘，血液及免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能障礙，依從性差。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予吸入布地奈德福莫特羅(注冊(cè)證號(hào)：H20140458)，1 吸/次，2 次/d；孟魯司特鈉咀嚼片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054)，5 mg/次，1次/d。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬祛風(fēng)宣痹方治療，組成：黃芪25 g，白芍、地龍、炙甘草各15 g，防風(fēng)、杏仁、法半夏、瓜蔞皮各10 g，辛夷、麻黃、干姜各 5 g，細(xì)辛3 g。常規(guī)煎制，加水適量，先武火煎開10 min，改為文火繼續(xù)煎煮30～40 min，至藥汁約300 ml，分早晚兩次服用，150 ml/次，1劑/d。所有患兒療程均為4周。

3 觀察指標(biāo) ①觀察治療前及治療后1、2、4周中醫(yī)癥狀積分情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：0、1、2及3分分別對(duì)應(yīng)正常、偶爾、經(jīng)常及嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，分別從咳嗽、喘息、肺部體征、鼻塞、舌質(zhì)、舌苔、脈象等方面進(jìn)行評(píng)分，總分累加得出中醫(yī)癥狀積分。②鼻炎及哮喘癥狀評(píng)分，患兒治療前后鼻炎及哮喘癥狀評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]進(jìn)行。評(píng)分越高則鼻炎及哮喘癥狀越嚴(yán)重。③血清Th1/Th2細(xì)胞因子，分別于治療前后采集患兒外周靜脈血3 ml，3000 rpm離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISAS)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、γ-干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-5(IL-5)水平，血清Th1/Th2細(xì)胞因子試劑盒均由武漢默沙克生物公司提供，操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3個(gè)月，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床控制：肺功能恢復(fù)正常，鼻炎及哮喘癥狀積分減少95%及以上，6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：肺功能明顯改善，鼻炎及哮喘癥狀積分減少70%～94%，6個(gè)月內(nèi)無(wú)加重；有效：肺功能有所好轉(zhuǎn)，鼻炎及哮喘癥狀積分減少30%～69%；無(wú)效：鼻炎及哮喘癥狀積分減少30%以下或病情出現(xiàn)加重。總有效率=[(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，癥狀評(píng)分、Th1/Th2細(xì)胞因子等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；臨床療效等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。治療后1、2、4周，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯下降，且觀察組比對(duì)照組下降更明顯(P<0.05)。

表1 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患兒臨床療效比較 見表2。兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組臨床控制率83.33%明顯高于對(duì)照組62.96%(P<0.05)，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

3 兩組患兒治療前后鼻炎及哮喘癥狀評(píng)分比較 見表3。治療后，兩組鼻炎和哮喘癥狀評(píng)分均降低，且觀察組比對(duì)照組更明顯(P<0.05)。

4 兩組患兒治療前后血清Th1/Th2細(xì)胞因子變化 見表4。治療后，兩組TNF-β、IFN-γ均升高，IL-4、IL-5均降低(P<0.05)；觀察組治療后TNF-β、IFN-γ均高于對(duì)照組，IL-4、IL-5均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患兒治療前后鼻炎及哮喘癥狀評(píng)分比較(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表4 兩組患兒治療前后血清Th1/Th2細(xì)胞因子比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

5 兩組不良反應(yīng)情況 治療期間，兩組患兒均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

討 論

CARAS同時(shí)兼具過敏性鼻炎及哮喘的特征，部分患者還可能存在過敏性咽炎、濕疹及結(jié)膜炎等[8-9]。研究表明，CARAS發(fā)病機(jī)制與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，以T細(xì)胞浸潤(rùn)、嗜酸粒細(xì)胞增高為主要病理學(xué)特征，同時(shí)伴有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等參與的變應(yīng)性炎癥，此外，吸入過敏源也會(huì)導(dǎo)致鼻炎或哮喘癥狀[10-11]。西醫(yī)應(yīng)用抗組胺藥、白三烯抑制劑、糖皮質(zhì)激素等可有效緩解患者病情及癥狀，但不良反應(yīng)相對(duì)較多且停藥后易反復(fù)發(fā)作，免疫抑制療法雖然療效好，不良反應(yīng)少，但因用藥周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高而難以廣泛應(yīng)用[12]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)CARAS的臨床癥狀及體征表現(xiàn)，將其歸屬于“鼻鼽”、“哮病”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)多與肺虛風(fēng)寒有關(guān)。肺氣虛乏，則抗邪能力弱，風(fēng)為陽(yáng)邪，寒主收引，易于傷陽(yáng)，病久致陽(yáng)邪下移致風(fēng)寒襲肺，導(dǎo)致肺氣宣發(fā)布津失職，津停痰生。一方面，風(fēng)與痰膠結(jié)難解，出現(xiàn)風(fēng)痰阻肺證；另一方面寒與痰閉阻，兩者同時(shí)閉阻胸陽(yáng)，導(dǎo)致胸陽(yáng)痹阻候而出現(xiàn)“咳唾、喘息、胸部憋悶”等癥候群而發(fā)病。 本病乃為本虛(肺氣匱乏)、標(biāo)實(shí)(風(fēng)痰、寒痰、胸陽(yáng)痹阻)之癥[13]。依據(jù)中醫(yī)辨證治療法，應(yīng)采取標(biāo)本兼顧的鼻肺同治原則。本自擬祛風(fēng)宣痹方由多味祛風(fēng)宣痹中藥組成，方中以黃芪、麻黃、辛夷、防風(fēng)為君藥，可補(bǔ)益肺氣，溫宣散寒，祛風(fēng)通竅；以瓜蔞皮、法半夏、干姜、細(xì)辛為臣藥，可溫肺化飲、寬胸泄?jié)?、宣痹通?yáng)；以白芍、地龍、炙甘草為佐藥，可緩急、止痙平喘。諸藥共奏有補(bǔ)肺通竅，祛風(fēng)宣痹及降逆之功效。本研究在孟魯司特鈉的基礎(chǔ)上應(yīng)用此自擬祛風(fēng)宣痹方對(duì)CARAS患兒進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床控制率明顯高于對(duì)照組，鼻炎、哮喘癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組。結(jié)果提示，祛風(fēng)宣痹方聯(lián)合孟魯司特鈉對(duì)CARAS的療效顯著。同史鎖芳等[14]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

Th1/Th2平衡是維持機(jī)體正常免疫功能的基礎(chǔ)，當(dāng)Th1/Th2平衡被打破或向一方偏移時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能出現(xiàn)異常。研究表明，由Th1/Th2細(xì)胞因子進(jìn)行的免疫調(diào)節(jié)與CARAS病理機(jī)制密切相關(guān)[15]。TNF-β、IFN-γ由Th1細(xì)胞分泌，其水平越高提示對(duì)其機(jī)體的免疫保護(hù)能力越強(qiáng)，IL-4、IL-5由Th2細(xì)胞分泌，可刺激B細(xì)胞合成免疫球蛋白E，抑制Th1細(xì)胞分泌功能，當(dāng)Th1表達(dá)過高時(shí)可導(dǎo)致CARAS發(fā)病[16]。因此，糾正CARAS患兒Th1/Th2紊亂有助于改善臨床者病情。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-β、IFN-γ均高于對(duì)照組，IL-4、IL-5均低于對(duì)照組。結(jié)果提示，祛風(fēng)宣痹方有助于促進(jìn)CARAS患兒Th1細(xì)胞分泌，抑制Th2，通過調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡維持機(jī)體免疫能力，使得CARAS病情得以控制。

綜上所述，自擬祛風(fēng)宣痹方聯(lián)合孟魯司特鈉可顯著改善CARAS患兒臨床癥狀，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，提高免疫功能，臨床療效確切。