丁卉，凌秀鳳，李秀玲，趙純，盧瑩，張娟，謝奇君，陳小燕，王培

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的不斷發(fā)展，促排卵治療、人工授精（artificial insemination，AI）、體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療后的多胎妊娠的發(fā)生率顯著升高[1]，其中單卵雙胎（monozygotic twins，MZT）這一特殊類型的發(fā)生也逐漸受到重視。MZT是由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠，在自然妊娠中的發(fā)生率約為0.42%，ART造成的MZT發(fā)生率可達(dá)0.9%[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道MZT的流產(chǎn)率、死亡率和產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均高于異卵雙胎（dizygotic twins，DZT），主要與MZT的胎盤血管結(jié)構(gòu)有關(guān)[4]，嚴(yán)重危害母嬰健康。多胎妊娠減胎術(shù)（mutifetal pregnancy reduction，MFPR）是降低多胎出生率和改善多胎妊娠結(jié)局的有效治療手段。本文回顧性分析2009—2018年收治的伴有MZT的三胎妊娠孕婦行經(jīng)陰道減胎術(shù)后的妊娠結(jié)局，旨在了解伴有MZT的三胎妊娠孕婦行單胎減胎術(shù)對該類孕婦臨床結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年1月—2018年12月于南京市婦幼保健院生殖中心收治的臨床診斷為三胎妊娠并實(shí)施經(jīng)陰道減胎術(shù)的將三胎減至雙胎孕婦95例，排除3例失訪病例，將剩余的92例作為研究對象，其中非MZT 45例，伴有MZT 47例；78例為本中心行IVF-ET治療的孕婦，14例為在外院獲得三胎妊娠的孕婦。本中心行IVF-ET治療的78例孕婦中，39例移植2枚胚胎，39例移植3枚胚胎；31例移植囊胚，囊胚移植率39.74%（31/78）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 減胎術(shù)指征根據(jù)2003年10月我國原衛(wèi)生部修訂實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號）中的明確規(guī)定：對于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。本研究所有孕婦均為三胎妊娠，均需減少胎兒數(shù)目。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能和陰道分泌物，排除全身性疾病和急性炎癥，特別是泌尿生殖道急性炎癥。向孕婦及家屬交代多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及可能妊娠結(jié)局，不同減胎術(shù)式的過程、風(fēng)險(xiǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書，獲得夫婦雙方的書面同意。

1.2.3 目標(biāo)胎兒的選擇根據(jù)孕囊數(shù)、羊膜囊數(shù)、孕囊位置、胎兒大小及胎心搏動(dòng)強(qiáng)弱選擇。一般選擇靠近宮頸、有利于操作、含有最小胚體的孕囊，若是伴有MZT三胎妊娠且患者有強(qiáng)烈愿望保留雙胎者，可選擇單卵單胎孕囊進(jìn)行減胎，或選擇MZT孕囊中發(fā)育較小或胎心搏動(dòng)弱的胎兒進(jìn)行減胎。

1.2.4 手術(shù)過程于孕6～11周行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道減胎術(shù)。術(shù)前孕婦排空膀胱，取膀胱結(jié)石位。按照無菌操作規(guī)范，碘伏消毒外陰、陰道及宮頸，在B超引導(dǎo)下觀察并核實(shí)目標(biāo)孕囊及胚芽位置，使用COOK16G穿刺針刺入目標(biāo)胚體的胎心搏動(dòng)點(diǎn)，確認(rèn)穿刺針尖位于胚體后，負(fù)壓抽吸出胚芽組織，B超監(jiān)測至胎心搏動(dòng)消失，拔出穿刺針，觀察后無其他異常情況則結(jié)束手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及保胎治療。

1.2.5 術(shù)后隨訪術(shù)后第1天、第3天、第7天復(fù)查B超，觀察被減滅胚胎及剩余胚胎發(fā)育情況。如無異常情況，對患者進(jìn)行隨訪直至最終妊娠結(jié)局，包括是否發(fā)生流產(chǎn)、流產(chǎn)孕周、分娩孕周、新生兒數(shù)量、性別、新生兒出生體質(zhì)量及是否有畸形。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)由本中心的專門人員進(jìn)行電話隨訪，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：（1）三胎妊娠行單胎減胎術(shù)的孕婦中，比較伴有MZT（減滅單卵單胎或MZT中一胎）及非MZT的妊娠結(jié)局；（2）伴有MZT三胎妊娠行減胎術(shù)的孕婦中，比較減滅MZT中一胎和減滅單卵單胎兩種減胎方案的妊娠結(jié)局。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生在妊娠12周前者，稱為早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周或之后，未達(dá)到28周者，稱為晚期流產(chǎn)；妊娠達(dá)到28周但不足37周分娩者為早產(chǎn)，妊娠達(dá)到37周但未達(dá)到42周分娩者為足月產(chǎn)。出生體質(zhì)量＜2 500 g的新生兒為低出生體質(zhì)量兒。孕早期超聲檢查觀察到孕囊數(shù)超過移植胚胎數(shù)且每個(gè)孕囊內(nèi)均可見胚芽，或者在1個(gè)孕囊中可見2個(gè)胚芽診斷為MZT妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般情況比較 各組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、不孕時(shí)間、減胎孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 伴有MZT和非MZT三胎妊娠行單胎減胎術(shù)后妊娠結(jié)局 在行單胎減胎術(shù)的三胎妊娠孕婦中，與45例非MZT相比，47例伴有MZT的早產(chǎn)率、雙胎活產(chǎn)率低于前者，單胎活產(chǎn)率、分娩孕周高于前者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），活產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 伴有MZT的三胎妊娠兩種減胎方案的妊娠結(jié)局 47例伴有MZT的三胎妊娠孕婦中，16例行單卵單胎減胎術(shù)，31例行單卵雙胎中一胎減胎術(shù)。

行單卵雙胎中一胎減胎術(shù)后，有19例孕婦發(fā)生MZT中另一胎的自然減滅，自然減滅率（61.29%，19/31）。與減滅單卵單胎相比，減滅單卵雙胎中一胎的單胎活產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量高于前者，雙胎活產(chǎn)率、低體質(zhì)量兒發(fā)生率低于前者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。活產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、分娩孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 與ART相關(guān)的MZT的發(fā)生 隨著ART的發(fā)展，門診促排卵、AI、IVF-ET治療后，三胎妊娠的發(fā)生率與自然妊娠相比顯著升高，妊娠期并發(fā)癥、流產(chǎn)率、圍生期并發(fā)癥和死亡率也顯著高于單胎妊娠。MZT在ART中的發(fā)生率是自然妊娠的2倍[2-3]。MZT的發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，有研究發(fā)現(xiàn)MZT在ART治療中的發(fā)生與女性高齡、促排卵藥物的使用、透明帶相關(guān)操作（輔助孵化、胞漿內(nèi)單精子注射等）、囊胚移植和體外培養(yǎng)條件有關(guān)[5-9]。

表1 各組孕婦一般情況比較

表2 三胎妊娠行單胎減胎術(shù)后妊娠結(jié)局及新生兒情況

表3 伴有MZT的三胎妊娠孕婦兩種減胎方案的妊娠結(jié)局及新生兒情況

3.2 伴MZT三胎妊娠減胎的處理、妊娠結(jié)局和新生兒情況 2015年莫莉菁等[10]選取21例減滅MZT中一胎的伴有MZT的三胎妊娠與121例減滅單胎的非MZT的三胎妊娠，比較兩者的妊娠結(jié)局，前者的雙胎活產(chǎn)率明顯低于后者。本研究中，三胎妊娠孕婦實(shí)施單胎減胎術(shù)后，伴有MZT比非MZT的單胎活產(chǎn)率、分娩孕周明顯升高，早產(chǎn)率、雙胎活產(chǎn)率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與王興玲等[11]研究結(jié)果一致。這說明三胎妊娠孕婦行減胎術(shù)在一定程度上不增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)，但非MZT較伴MZT更易獲得雙胎妊娠結(jié)局，而雙胎妊娠是早產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素[12]，因此早產(chǎn)率更高，對胎兒圍生結(jié)局和遠(yuǎn)期健康結(jié)局有不良影響。

本研究中，對伴有MZT的三胎妊娠且強(qiáng)烈要求保留雙胎的孕婦采用減滅單卵單胎和減滅MZT中一胎兩種減胎術(shù)的孕婦中，減滅單卵單胎的自然減滅發(fā)生率低于減滅單卵雙胎中一胎，原因可能與減胎時(shí)MZT中雙胎的位置、減胎時(shí)造成的機(jī)械損傷及減胎的操作能力水平有關(guān)；同時(shí)由于MZT胎盤血管交通支的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，若減滅MZT中的一胎，保留胎兒向減滅胎兒的反向出血以及減滅的死亡胚胎所產(chǎn)生的細(xì)胞因子和前列腺素等物質(zhì)可能導(dǎo)致MZT全部丟失。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對比減滅單卵單胎和減滅單卵雙胎中一胎兩種方案，前者比后者的雙胎活產(chǎn)率、低體質(zhì)量兒發(fā)生率高，單胎活產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者的流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。馮淑嫻等[13]選取33例伴有MZT的三胎妊娠孕婦，其中15例行單卵單胎減胎術(shù)，18例行單卵雙胎減胎術(shù)，兩種減胎方案的流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、早產(chǎn)率及活產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與本研究結(jié)果一致。這在一定程度上表明，兩種減胎術(shù)可能均是安全可行的，但減滅單卵單胎更易分娩雙胎而減滅單卵雙胎中一胎更易分娩單胎。

綜上，多胎妊娠及分娩給母嬰帶來極大風(fēng)險(xiǎn)，也造成醫(yī)療健康體系和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。ART的助孕目標(biāo)是獲得單胎、足月、健康的嬰兒，所以減少多胎妊娠的發(fā)生的首選就是減少胚胎移植數(shù)目，進(jìn)行選擇性單胚胎移植。一旦發(fā)生伴有MZT的三胎妊娠，行經(jīng)陰道減滅單卵雙胎中一胎是可行的，有超過一半患者減胎后發(fā)生MZT中另一胎的自然減滅，更易獲得單胎妊娠結(jié)局。但由于本研究樣本量限制，未來仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，并進(jìn)行長期隨訪評估減胎后存活胎兒的遠(yuǎn)期影響。