蔣厚銀

【摘要】目的 觀察靜脈泵入胺碘酮對(duì)心衰患者急性加重期心功能的治療效果，明確胺碘酮在慢性心衰急性加重期綜合處理中的治療意義，方法 回顧本院2年來按照《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷明確的慢性心衰急性加重期74例患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量胺碘酮靜脈泵入治療38例，治療前后評(píng)估患者靜息心率、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、測定氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）的變化，結(jié)果 與常規(guī)治療比較，小劑量胺碘酮治療慢性心衰急性加重期短期內(nèi)使靜息心率平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，LVEF增加、NT-ProBNP明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心衰癥狀體征明顯改善。結(jié)論 胺碘酮對(duì)慢性心衰急性加重期有協(xié)同治療作用。

【關(guān)鍵詞】胺碘酮;心衰急性加重期;LVEF;靜息心率;NT-ProBNP

【中圖分類號(hào)】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.6..02

慢性心衰是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，常因原發(fā)疾病進(jìn)展、感染、心律失常等導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)加重，左室泵血功能驟然降低，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血以及周圍組織器官灌注不足，需靜脈給藥積極救治。本文旨在探討通過處理心律失常間接提高心衰的治療效果，現(xiàn)對(duì)我院住院的38例慢性心衰急性加重期患者，將使用胺碘酮治療后的效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

74例患者男45例，女29例，年齡28～89歲，平均68.4歲，肺源性心臟病30例，高血壓性心臟病10例，退行性心瓣膜病22例，擴(kuò)張性心臟病6例，陳舊性心肌梗死4例，先天性心臟病2例，伴腎功能不全者2例，病史最長21年，最短5年，平均16.4年。

1.2 ?心功能評(píng)估

心功能（NYHA分級(jí)）：III級(jí)心功48例，VI級(jí)心功26例;活動(dòng)耐力（6分鐘步行實(shí)驗(yàn)）：100～150米25例，50～100米36例，<50米13例;心胸比率（胸片）：大于65%31例，55%～64%36例，<54%7例;心律失常：竇性心動(dòng)過速12例，快速房顫合并頻發(fā)房早或室早48例，合并短陣室速14例;

1.3 ?輔助檢查

心率>150次/min18例，120次/min～150次/min32例，90次/min～120次/min24例;LVEF>45%5例，45%～30%45例，<30%24例;NT-ProBNP>35000 pg/ml16例，20000 pg/mL～35000 pg/mL22例，10000 pg/mL～20000 pg/mL25例，5000 pg/mL～10000 pg/mL11例。兩組患者治療前心衰情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.4 ?治療方法

將患者分為兩組，常規(guī)組36例，積極控制肺部感染，給予能量合劑營養(yǎng)心肌，呋塞米強(qiáng)化利尿、洋地黃類強(qiáng)心、川芎嗪改善血液循環(huán)，適時(shí)啟動(dòng)“金三角”（厄貝沙坦、螺內(nèi)酯、美托洛爾）治療;治療組38例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小劑量胺碘酮3 mg/kg/日+5%GS 48 mL，起始以2.5 ml/h泵入，逐漸增加至5 ml/h泵入，以收縮壓不低于90 mmHg， 心率不少于60次/min為原則調(diào)整滴速，泵完為止，治療6天后評(píng)估靜息心率，復(fù)查LVEF、NT-ProBNP。

2 結(jié) 果

所有患者心功能治療后均有改善，心累氣促癥狀緩解，治療組效果顯著，心率穩(wěn)定達(dá)標(biāo)（60～70次/min）LVEF增加，NT-ProBNP下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討 論

心衰患者心室產(chǎn)生大量的腦鈉肽/NT-proBNP，其生物活性具有參與鈉調(diào)節(jié)，維持血壓動(dòng)態(tài)平衡;促進(jìn)尿鈉排泄和利尿作用、擴(kuò)張血管等作用;其體外合成的藥物—“新活素”在急性心力衰竭的治療中取得了比較理想的治療效果，NT-proBNP濃度明顯降低。動(dòng)態(tài)監(jiān)測NT-proBNP濃度可協(xié)助診斷心力衰竭、評(píng)估其危險(xiǎn)程度，甚至指導(dǎo)心力衰竭治療[1]，血漿NT-proBNP在心衰急性加重期顯著增加，心衰嚴(yán)重時(shí)NT-proBNP升高更明顯，本文列入研究的患者NT-proBNP普遍偏高，>35000 pg/mL者16例，部分患者反復(fù)住院，常規(guī)治療效果欠佳，經(jīng)加用胺碘酮治療短期內(nèi)癥狀體征均有明顯好轉(zhuǎn)，NT-proBNP濃度下降大于30%，心衰患者NT-proBNP濃度下降與LVEF的降低有很好的相關(guān)性，監(jiān)測NT-proBNP濃度簡便快速、結(jié)果客觀準(zhǔn)確，利于推廣運(yùn)用。

慢性心衰往往并發(fā)各種房性和室性心律失常，中晚期患者多數(shù)并發(fā)心房纖顫，快速房顫常誘發(fā)心衰急性加重，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。房顫可使正常心臟泵血減少25%左右，心衰患者影響更為嚴(yán)重，此類心律失常是心衰急性加重期，尤其是難治性心衰治療上的盲點(diǎn)，臨床上容易忽略其存在和處理。胺碘酮是近年興起的廣譜抗心律失常藥物，曾用于心房纖顫的藥物轉(zhuǎn)律，負(fù)性肌力作用小，隨著血藥濃度增加，其減慢心率和降低血壓特點(diǎn)突出，用于慢性心衰急性加重期具有獨(dú)特優(yōu)勢。

研究證實(shí)：伊伐布雷定通過特異性抑制竇房結(jié)起搏電流減慢心率致小于70次/min以下，可使慢性心衰患者左心功能和生活質(zhì)量均顯著改善，心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%[2]。給予慢性心衰急性加重期患者靜脈泵入胺碘酮，心電監(jiān)護(hù)下將目標(biāo)心率控制在60～70次/min，血壓穩(wěn)定在90 mmHg左右，每日泵入劑量3 mg/Kg，連續(xù)6天后患者LVEF、NT-proBNP明顯改善，說明胺碘酮與常規(guī)抗心衰藥物合用治療心力衰竭急性加重期患者，有類似伊伐布雷定的作用。推測與胺碘酮糾正各種心律失常，減慢心率、擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌血供、降低血壓等作用有關(guān)[3]。正因如此，心率緩慢、血壓較低的心衰患者不宜使用胺碘酮，單獨(dú)使用可能加重心衰，另外，患者病情穩(wěn)定后的后續(xù)治療需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙慶軍.黃 ? 麗.《慢性心力衰竭病人NT-proBNP水平與心功能分級(jí)的關(guān)系》.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2014年2月12卷第2期.158.

[2] 中華心血管病雜志.2018年10月第10期《中國心力衰竭和治療指南2018》.768.

[3] 盧佃華.《胺碘酮的藥理作用、臨床應(yīng)用、及不良反應(yīng)研究》.北方藥學(xué)2014年11卷第3期.22.