劉麗杰 陳學(xué)蘭

【摘要】目的 探討連續(xù)性血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 于2017年的6月～2018年的8月選取來我院進(jìn)行血液凈化治療的50例腎病綜合征難治性水腫患兒為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)）和觀察組（實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)），觀察兩組患兒的治療依從性、水腫程度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒的治療依從性為96.00%，明顯高于對(duì)照組的68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒的輕度水腫例數(shù)多于對(duì)照組，中度及重度水腫例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)性血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫中強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，可以提升患兒的治療依從性，改善其水腫程度，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】血液凈化;兒童腎病綜合征難治性水腫;護(hù)理;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.6..03

目前臨床對(duì)于腎病綜合征患兒多采用激素、免疫抑制劑類藥物治療，對(duì)難治性水腫患兒常規(guī)藥物治療無效，水腫程度逐漸加重，重者出現(xiàn)胸水、腹水，嚴(yán)重威脅患兒生命。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）也稱連續(xù)性腎臟替代治療，是一種連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的方法[1]。血液凈化技術(shù)的應(yīng)用極大地緩解重度水腫患兒的癥狀，但腎病綜合征病情復(fù)雜，患兒年齡較小，穿刺難度大，治療過程中難免出現(xiàn)情緒的波動(dòng)，影響血液凈化的順利進(jìn)行，護(hù)理干預(yù)是重要的臨床治療輔助措施，可以改善患兒心理狀況及家屬的依從性，提升治療效果，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。本文為進(jìn)一步觀察護(hù)理干預(yù)在血液凈化治療中的應(yīng)用效果，開展隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2017年的6月～2018年的8月醫(yī)院接受治療的50例腎病綜合征難治性水腫患兒，將其進(jìn)行計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組與對(duì)照組各25例患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎病綜合征難治性水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn);患兒家屬知情且同意研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血栓栓塞性疾病、心律失常;伴有精神疾病和先心病。

觀察組（25例）：組內(nèi)男14例、女11例，年齡1～16歲，平均（8.03±1.23）歲。

對(duì)照組（25例）：組內(nèi)男15例、女10例，年齡3～18歲，平均（8.67±1.94）歲。

兩組各項(xiàng)基本資料進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

1.2.1 治療方法

兩組患兒均實(shí)施CBP治療，治療方法如下：濾器型號(hào)選擇膜面積不超過患兒的體表面積（Kg×0.035+0.1），體外循環(huán)的血量一般控制在總血容量的10%以下，選擇生物相容性佳，對(duì)溶質(zhì)和水通透性大的濾器。根據(jù)年齡、病情危重情況選擇導(dǎo)管，需急診或臨時(shí)治療的患兒采取動(dòng)靜脈留置針直穿，對(duì)于穿刺難度大，需多次治療的患兒行深靜脈置管，嬰幼兒選擇5F雙腔導(dǎo)管;學(xué)齡期兒童選擇7F或8F雙腔導(dǎo)管;青少年兒童選擇11F雙腔導(dǎo)管，對(duì)照組37例行動(dòng)靜脈留置針直穿，13例行頸內(nèi)靜脈置管，觀察組44例行動(dòng)靜脈留置針直穿，6例行深靜脈置管，血流量3～5 ml/（kg.min）。使用肝素抗凝，凝血功能正常的患兒將12500 U肝素鈉加入0.9%氯化鈉3000 mL中預(yù)充管路，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒采用血漿或白蛋白預(yù)充，首劑肝素用量0.5 mg/kg，維持量1～2 ml/h，低出血風(fēng)險(xiǎn)患兒肝素適當(dāng)減量，高出血風(fēng)險(xiǎn)患兒進(jìn)行無肝素治療。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如對(duì)患兒及家屬講解血液凈化的基礎(chǔ)知識(shí)以及注意事項(xiàng)，使患兒及家屬對(duì)治療方案有更多的了解;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血液凈化過程中患兒的生命體征，出現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行處理;做好病房的環(huán)境護(hù)理，每日進(jìn)行病房清掃及相應(yīng)物品的消毒，開窗通風(fēng)保持空氣清潔等。

觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，措施如下：（1）強(qiáng)化心理護(hù)理，由于持續(xù)性血液凈化治療時(shí)間長(zhǎng)，無家屬陪伴，會(huì)對(duì)孩子心理造成不同程度影響，護(hù)理人員在治療期間要注意觀察患兒的心理狀況，治療中可播放患兒喜愛的動(dòng)畫片、聽音樂、玩偶陪伴等，多與患兒溝通交流，了解患兒需求，及時(shí)疏導(dǎo)患兒因穿刺導(dǎo)致疼痛而產(chǎn)生的抵觸、焦慮等不良情緒，提高其治療依從性。（2）強(qiáng)化飲食護(hù)理，多數(shù)患兒均伴有不同程度水腫情況，在飲食上應(yīng)予以充足的熱量，控制鈉鹽攝入量，對(duì)食物中蛋白質(zhì)含量進(jìn)行計(jì)算，保證蛋白質(zhì)供給，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如瘦肉、蛋、牛肉、雞肉、鴨肉、魚等種類，對(duì)水腫、少尿的患兒應(yīng)給予充足的維生素。（3）強(qiáng)化水腫護(hù)理，患兒若伴有重度水腫，易導(dǎo)致其皮膚張力增加、皮膚變薄，易增加其皮膚感染和皮膚受損風(fēng)險(xiǎn)。故此需加強(qiáng)患兒皮膚的清潔，防止皮膚長(zhǎng)期受壓。對(duì)于臥床患兒，應(yīng)協(xié)助其多次翻身，每2小時(shí)到3小時(shí)翻身一次，翻身動(dòng)作應(yīng)保證輕柔，避免擦傷皮膚。并給予其透氣、柔軟的水墊床，床單被褥應(yīng)保持干凈和整潔;（4）強(qiáng)化穿刺和導(dǎo)管護(hù)理：管路的成功建立是兒童血液凈化順利開展的前提，因此置管前做好健康宣教，禁食6～8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，保持皮膚清潔干燥。置管中應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。置管后對(duì)家屬進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理詳細(xì)健康教育，發(fā)放紙質(zhì)宣教單，觀看管路護(hù)理宣教片，強(qiáng)調(diào)管路的重要性，告知家屬避免污染導(dǎo)管周圍，保持清潔衛(wèi)生，避免劇烈活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)有滲血、滲液等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，對(duì)哭吵、咳嗽、嘔吐及不配合的患兒及時(shí)安撫，避免發(fā)生感染、栓塞及意外拔管等并發(fā)癥，囑病人穿寬松衣褲，穿脫衣褲時(shí)要注意保護(hù)導(dǎo)管，以免打折或脫出，頸部留置導(dǎo)管病人睡眠時(shí)盡量取仰臥位或向?qū)?cè)臥位，避免過度活動(dòng)，防止導(dǎo)管滑脫。護(hù)理人員操作前后加強(qiáng)護(hù)理，上機(jī)前常規(guī)消毒導(dǎo)管接口處，抽吸導(dǎo)管腔內(nèi)上次封管時(shí)注入的濃肝素1～2 mL，并將抽出液體丟棄。治療結(jié)束時(shí)，先用生理鹽水10 mL分別將管腔內(nèi)殘血沖凈，再用肝素鹽水封管 [2-4]。（5）強(qiáng)化血液凈化護(hù)理：由于患兒有效循環(huán)血量相比成人較低，其體外循環(huán)管路預(yù)充容量在有效循環(huán)量中占比較大，特別對(duì)于體外循環(huán)開始時(shí)，其能夠嚴(yán)重影響患兒循環(huán)。故此應(yīng)選擇兒童專用小透析管道，避免血流速度過快，上機(jī)引血速度小于10 ml/min;并與患兒病情相結(jié)合，在初始治療前應(yīng)用全血或血漿預(yù)沖，根據(jù)情況補(bǔ)充白蛋白，治療過程中應(yīng)每15 min監(jiān)測(cè)一次血壓，從而達(dá)到防治低血壓的目的，在上機(jī)的30 min～1 h內(nèi)以保證液體平衡為主，平穩(wěn)上機(jī)后再調(diào)至治療量，總超濾量不超過體重5～8%，必要時(shí)外周補(bǔ)液擴(kuò)容。合理的抗凝是CBP治療中的關(guān)鍵步驟，研究[5，6]顯示.CBP治療過程中體外循環(huán)堵塞發(fā)生率為67.6%～74.6%。發(fā)生濾器凝血現(xiàn)象，影響CBP治療效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間，額外加重患兒的血液丟失，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間，測(cè)定靜脈血活化凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT），上機(jī)前肝素生理鹽水充分預(yù)充濾過器， 循環(huán)15 min以上，治療中ACT維持在180～250 s，每15 min巡視一次，嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)行情況，如果發(fā)現(xiàn)管路顏色變暗、靜脈壺出現(xiàn)血凝塊、靜脈壓升高等提示凝血，應(yīng)及時(shí)處理。低體溫易導(dǎo)致外周循環(huán)血容量不足，嚴(yán)重影響患兒體液平衡，嬰幼兒可住新生兒輻射臺(tái)或暖箱，回血端接輸血恒溫器加溫管道，治療過程中可使用肛溫探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)，維持體溫35.5℃～36.5℃， 嚴(yán)重者予以擴(kuò)容，改善自身循環(huán)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①治療依從性，分為完全依從（治療過程中患兒無哭鬧現(xiàn)象，可以順利進(jìn)行血液凈化治療），部分依從（治療過程中偶爾哭鬧，在家屬及護(hù)理人員的安慰下可以完成血液凈化治療）、不依從（治療過程中頻繁哭鬧導(dǎo)致血液凈化中斷，無法正常進(jìn)行，需采取強(qiáng)制措施完成治療），總體依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)*100%;

②水腫程度，分為輕度水腫（手指按壓患兒皮膚出現(xiàn)輕微凹陷可迅速恢復(fù)，患兒體重增加5～10%），中度水腫（手指按壓患兒皮膚出現(xiàn)明顯凹陷恢復(fù)較慢，患兒體重增加10%以上），重度水腫（患兒皮膚可見明顯腫脹，出現(xiàn)胸腹水等癥狀）。

③并發(fā)癥：在護(hù)理過程中，需對(duì)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄，并發(fā)癥類型主要包括低血容量性休克、導(dǎo)管感染、非計(jì)劃拔管、深靜脈血栓。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本次研究結(jié)果和數(shù)據(jù)，計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，用t值檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，用x2檢驗(yàn)，若兩組間差異存在意義，使用P<0.05表示，具有差異。

2 結(jié) 果

2.1 ?兩組患兒治療依從性的比較

實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒的治療依從性為96.00%，明顯高于對(duì)照組的68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)見表1。

2.2 ?兩組患兒水腫程度的比較

實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒的輕度水腫例數(shù)多于對(duì)照組，中度及重度水腫例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)見表2。

2.3 ?并發(fā)癥情況

實(shí)施干預(yù)后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳細(xì)見表3。

3 討 論

腎病綜合征難治性水腫多是由于低蛋白血癥、激素以及內(nèi)分泌原因等引起，發(fā)病于兒童群體，病程長(zhǎng)，治愈性差，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，血液凈化已成為臨床腎病綜合征難治性水腫的常用治療方式[7]，通過血液凈化能連續(xù)將患兒血液中存在的水分和溶質(zhì)清除，同時(shí)還能將人體血液炎癥介質(zhì)因子清除，將有害內(nèi)毒素成分吸附，調(diào)節(jié)患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)，維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀況，改善患兒的預(yù)后，能保護(hù)患兒系統(tǒng)功能和臟器組織，促進(jìn)患兒較快康復(fù)[8]。但是在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，血液凈化治療操作中對(duì)患兒進(jìn)行穿刺，患兒及家屬對(duì)血液凈化治療的認(rèn)識(shí)不足，并且由于患兒年齡較小，對(duì)情緒的控制能力較差，造成患兒治療依從性普遍較差，進(jìn)而影響治療效果，易出現(xiàn)濾器凝血、意外拔管、低血壓等并發(fā)癥，所以在治療的同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，改善患兒的治療態(tài)度是很有必要的。

本研究中，對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患兒在此基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，通過結(jié)果可以看出觀察組患兒的治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，并且其水腫程度輕于對(duì)照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，對(duì)患兒進(jìn)行心理護(hù)理，有利于改善其不良情緒，使患兒的治療態(tài)度有明顯的改觀;強(qiáng)化飲食護(hù)理及水腫護(hù)理可以改善患兒的身體狀況;強(qiáng)化血液凈化護(hù)理，穿刺及導(dǎo)管護(hù)理則降低了患兒的不良感受，使其能夠順利接受治療，能夠獲得患兒及其家屬積極配合，?？谱o(hù)理精細(xì)化，有效的家庭指導(dǎo)使血液凈化治療均順利進(jìn)行，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫中強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，可以提升患兒的治療依從性，改善其水腫程度并減少相關(guān)臨床并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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