劉倩

摘 要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，全民醫(yī)保制度的建立和完善，醫(yī)院醫(yī)保管理成為事關(guān)全民衛(wèi)生健康的重要工作。但醫(yī)院醫(yī)保人才隊伍建設卻不容樂觀，滯后于醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。本文從醫(yī)保從業(yè)人員的職能和作用出發(fā)，分析醫(yī)保人才隊伍建設現(xiàn)狀，點出其人才隊伍建設存在的問題，并提供一些可行性建議，為當前醫(yī)保人才隊伍的建設提供一些幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保;人才隊伍;建設;研究

一、醫(yī)院醫(yī)保人員的職能和作用

（一）醫(yī)院醫(yī)保人員的職能

醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員負責醫(yī)院醫(yī)保管理工作的各項日常事務，其主要職能有三方面：一是對內(nèi)負責醫(yī)保管理，考核監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療服務行為，通過對醫(yī)保資金使用的管理控制確保醫(yī)保資金使用效益最大化;二是對外聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，辦理參保患者費用申報、報銷，按要求及時、準確傳遞各種信息;三是對醫(yī)保政策進行宣傳和落實。

（二）醫(yī)院醫(yī)保人員的作用

（1）各方溝通的橋梁

社保經(jīng)辦機構(gòu)稱醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員為“醫(yī)保和醫(yī)院加強聯(lián)系的紐帶和橋梁”。醫(yī)保一方面和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接聯(lián)系，一方面直接面對醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊?，是連接各方的紐帶，是各方溝通的橋梁，是整個醫(yī)保體系中的重要一環(huán)。

（2）醫(yī)保政策的執(zhí)行者

國家實行醫(yī)保政策的初衷就是解決廣大老百姓看病難、看病貴的問題，但醫(yī)保政策執(zhí)行的如何，老百姓的合法權(quán)益最大程度得到滿足，就取決于醫(yī)保政策的直接執(zhí)行者——醫(yī)保從業(yè)人員的工作。只有醫(yī)保從業(yè)人員熟稔國家醫(yī)保政策，把參保患者當親人，才能扎實做好參保患者的服務工作，才能將國家醫(yī)保政策執(zhí)行到位。

（3）醫(yī)院精細化管理的參與者

現(xiàn)代醫(yī)院必須提升精細化管理水平，降低成本，提升效益，醫(yī)保從業(yè)人員在這一過程中起著關(guān)鍵作用。一方面，通過對參保患者的費用審核對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督審核，監(jiān)督其是否按照國家醫(yī)保政策開藥、救治;另一方面，通過對醫(yī)保資金的管理使用，控制不必要的支出，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

二、醫(yī)保人才隊伍建設現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，截至2019年底，各種類型醫(yī)保參保人數(shù)13.54億人，覆蓋國民總?cè)藬?shù)的95%以上。2019年醫(yī)?；鹂偸杖?.33萬億元，總支出1.99萬億元。醫(yī)保是醫(yī)療服務的最大買家，醫(yī)院來自醫(yī)保支付的收入超過醫(yī)療費用總額的60%，部分醫(yī)院達到70%甚至更高。醫(yī)保管理的作用也愈加重要，醫(yī)保從業(yè)人員的責任也愈加重大。但是醫(yī)保人才隊伍建設卻不容樂觀，與其職責的重要性不相匹配，存在諸多問題。

（一）人員配置不夠合理

無論醫(yī)保管理工作有多重要，但相對于數(shù)量龐大的業(yè)務科室和業(yè)務人員，其作為醫(yī)院的輔助科室存在也是不爭的事實。這直接導致許多醫(yī)院對醫(yī)保管理工作重視度不夠，也不會優(yōu)先考慮其人員配置，更不會專門招聘專業(yè)人員。醫(yī)保從業(yè)人員的配置并不理想，存在著一系列問題，如專業(yè)較雜、專業(yè)人員較少、學歷偏低、年齡偏大等。不少醫(yī)保從業(yè)人員是從臨床一線退下來的護士長、醫(yī)生改行而來，其中又有相當一部分為了想去一個相對輕松的部門而從事醫(yī)保管理工作，普遍年齡偏大，工作缺乏積極性，醫(yī)保管理機構(gòu)甚至被稱為醫(yī)院的“養(yǎng)老機構(gòu)”。

（二）人員素質(zhì)參差不齊

由于醫(yī)保從業(yè)人員的來源較廣、專業(yè)不同，且高層次和高學歷的人才緊缺，故醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)往往差別較大。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保從業(yè)人員研究生以上學歷占比較低，僅4.12%，大部分是大專、中專以下學歷，學歷普遍較低。當然，有些從業(yè)人員有著豐富的醫(yī)療工作經(jīng)驗，且善于學習、積極接受新知識、消化新政策，在醫(yī)保管理工作崗位上亦取得不俗的成績。一些剛剛畢業(yè)的醫(yī)療保險專業(yè)的大學生，由于從來沒有接觸過醫(yī)療行為，對于醫(yī)療過程、醫(yī)療用藥不甚了解，其所學亦不能快速應用到日常工作中，對于其工作能力和業(yè)務素質(zhì)的提高也需要一個過程。以上兩類人員具備良好的基本素質(zhì)，假以時日，一定能成為醫(yī)保管理的中堅力量。但還有一些醫(yī)院將醫(yī)保管理機構(gòu)作為退休養(yǎng)老的機構(gòu)而安排一些年齡偏大或者其他富余人員，就不利于醫(yī)保管理工作的有序開展，也致使醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊。

（三）激勵機制缺失

良好的激勵機制能最大程度發(fā)揮人員的積極性，提升工作效率，取得更好的工作成效。上升空間小，缺乏職業(yè)發(fā)展預期，是當前醫(yī)保從業(yè)人員面臨的突出問題，也折射出當前階段激勵機制的缺失。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，明確表示醫(yī)院醫(yī)保管理職業(yè)發(fā)展前景很好的僅占4.76%，而認為這個職業(yè)發(fā)展前景一般（不理想）的占54.76%。醫(yī)院激勵機制主要體現(xiàn)在職務的晉升、職稱的評定、收入的增加、人生價值的實現(xiàn)上，但醫(yī)保從業(yè)人員在職稱評定和職務晉升過程中，通常處于“弱勢”地位，醫(yī)保從業(yè)人員專業(yè)職稱普遍較低。醫(yī)保管理機構(gòu)的領(lǐng)導一般由臨床醫(yī)生擔任，專業(yè)人員往往沒有機會。相比臨床醫(yī)生的高收入，醫(yī)保從業(yè)人員沒有可觀的收入。各個渠道的激勵均不能讓現(xiàn)有從業(yè)人員看到理想的職業(yè)發(fā)展前景。

三、加強人才隊伍建設的建議

（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)

醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)高低，直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的高低，進而影響到醫(yī)院的收入。因此，優(yōu)化醫(yī)保從業(yè)人員結(jié)構(gòu)，建立一支高素質(zhì)、專業(yè)化的醫(yī)保人才隊伍是當務之急，是當前工作的重中之重。優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，就要從兩方面做起，一方面是用好現(xiàn)有的人，提高現(xiàn)有從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和基本素質(zhì)，另一方面是做好招聘工作，充分利用社會招聘和校園招聘，注入新鮮血液，補充新鮮力量，尤其是在國家取消編制的背景下，醫(yī)院與工作人員統(tǒng)一簽訂勞動合同，醫(yī)院有了充分的用人自主權(quán)，可以更自由地招聘自己需要的人才，而不囿于編制的限制，在用人上束手束腳。

（二）創(chuàng)新人才培養(yǎng)機制

社會要發(fā)展，事業(yè)要進步，首先要靠人才。在今天，人才已經(jīng)成為一個國家、一個地區(qū)、一個單位快速發(fā)展的關(guān)鍵因素。醫(yī)院要改變過去注重人才引進、忽視后期培養(yǎng)的工作作風，創(chuàng)新人才培養(yǎng)機制，建立科學的人才培養(yǎng)機制，做好人才的培養(yǎng)工作。醫(yī)保管理工作綜合性強、涉及面廣，對人員素質(zhì)要求高，極其需要多學科、多專業(yè)的復合型人才。醫(yī)院在培養(yǎng)醫(yī)保人才時，就要從工作目標出發(fā)，既要求熟練掌握國家醫(yī)保政策，也需要掌握一定的臨床知識，就需要理論學習與工作實踐相結(jié)合、內(nèi)部培訓與外部學習相結(jié)合、經(jīng)驗傳授和主動學習相結(jié)合。尤其重要的是，醫(yī)院必須建立良好的人才上升通道，有著清晰的職業(yè)發(fā)展前景，比如建立“長”“家”分離的職業(yè)上升通道，完善職稱評審制度等。

（三）注重專業(yè)培訓和理論學習

醫(yī)保從業(yè)人員最重要的能力就是對政策的把控，國家醫(yī)保政策不斷變化，就需要及時更新知識，以熟悉最新的政策要求。這是醫(yī)保從業(yè)人員最基本、最常規(guī)的培訓需求。同時，鑒于目前醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，專業(yè)多種多樣，亟需對醫(yī)保從業(yè)人員以崗位要求為基準，以工作目標為導向，進行各類基礎(chǔ)知識和基本素能的培訓，讓一個醫(yī)保行業(yè)的“門外漢”能快速熟悉醫(yī)保工作要求，上手醫(yī)保管理工作。在培訓內(nèi)容的選擇上，要選擇注重實用性和操作性的業(yè)務實戰(zhàn)技能培訓;在培訓方式的確定上，應開展專題培訓、經(jīng)驗交流和脫產(chǎn)學習等多渠道、多形式的專業(yè)素養(yǎng)培訓，不斷提升整體專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務能力，實現(xiàn)一專多能，提高醫(yī)保從業(yè)人員處理復雜疑難工作的能力。

（四）建立科學的考核激勵機制

考核就是為管理人員樹立目標，對其目標完成情況進行核查。為了達成目標，管理人員就會竭盡所能的去努力去奮斗，而激勵就是對其達到目標的回報。良好的考核激勵制度，能夠最大程度的激發(fā)工作人員的工作積極性，能夠發(fā)揮工作人員潛力的80%，甚至更高。醫(yī)保從業(yè)人員也需要科學的考核激勵機制來調(diào)動其積極性，促進其最大程度發(fā)揮潛力?？己梭w系的建立以及考核指標的量化，既要符合醫(yī)療保險管理工作的一般規(guī)律，也要考慮醫(yī)院工作的實際情況，確定具體明確的考核目標以及操作性、實踐性都很強的考核指標，讓每一個從業(yè)人員都能感覺到自己努力的方向和努力的步驟。有考核就必須有激勵，否則考核只會流于形式，不能起到應有的作用。對于一些在學習和工作過程中表現(xiàn)得較為優(yōu)異的醫(yī)保從業(yè)人員，應及時以適當?shù)男问竭M行表彰和獎勵，激發(fā)其工作的積極性。

四、小結(jié)

近幾年，國家醫(yī)療改革不斷推進，醫(yī)保從業(yè)人員作為連接醫(yī)保主管部門和醫(yī)療服務對象的鏈條和橋梁，其重要性不言而喻，其工作能力和素質(zhì)關(guān)乎參?；颊叩那猩砝妫P(guān)乎醫(yī)療保障制度的實施效果。但醫(yī)保人才隊伍的建設尚存在不少問題，如人員配置不夠合理、人員素質(zhì)參差不齊、激勵機制缺失等。為了健康中國目標的實現(xiàn)，醫(yī)院必須高度重視醫(yī)保人才隊伍的建設問題，可以從優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新人才培養(yǎng)機制、做好培訓與繼續(xù)教育工作、建立科學合理的考核激勵機制等方面出發(fā)，打造一支素質(zhì)高、能力強的專業(yè)化人才隊伍。

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