蒙政初
廣西壯族自治區(qū)玉林市桂南醫(yī)院普外科(玉林537005)
目前認為,痔是由于肛門直腸下部血管性襯墊下移而形成,混合痔則是直腸靜脈叢與肛門靜脈擴張淤血,具有內(nèi)痔和外痔的特征[1],而環(huán)狀混合痔是指齒狀線上下的直腸下段與肛管整個一周為痔核所占據(jù),屬于一種特殊類型的混合痔[2],是痔的晚期階段,為肛腸科16種難治病之一[3],其臨床表現(xiàn)多以大便時出血或伴有痔核脫出,多無全身癥狀,好發(fā)于肛門齒狀線以上,截石位的3、7、11點位置[4]。手術(shù)是治療重度環(huán)狀混合痔的有效方法,方式包括內(nèi)痔結(jié)扎外痔剝切術(shù)、縛扎術(shù)和PPH 等,臨床上顯示了較好的療效,但單一術(shù)式的應(yīng)用均很難達到治愈目的,且術(shù)后肛門容易出現(xiàn)水腫、切口感染及容易復(fù)發(fā),故近些年來多主張聯(lián)合手術(shù)療法,已彰顯出諸多優(yōu)點。我院自2017 年1 月至2018年12月采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者38例,收到滿意的效果,現(xiàn)報告如下。
1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年12月間收治重度環(huán)狀混合痔患者76例,全部符合《痔臨床臨床診治指南》制定的混合痔診斷標準[2],并滿足以下條件者:①保守治療無效;②痔核環(huán)形脫出2年以上,不能自行還納者;③無肛門手術(shù)史者;④實驗室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、凝血指標)無異常;⑤患者及家屬了解病情并簽署知情同意書及手術(shù)同意書。并排除合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫以及直腸前突、直腸黏膜脫出所致出口梗阻性便秘者和存在嚴重的基礎(chǔ)疾病,無法接受手術(shù)者。按隨機數(shù)字表法分為兩組,觀察組38例,男22例,女16例,年齡28~72歲,平均年齡(50.3±16.8)年;病程3~19 年,平均(12.2±6.5)年。對照組38 例,男20 例,女18 例;年齡29~71歲,平均年齡(49.7±17.6)歲;病程2~20年,平均(12.4±6.8)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準備相同,均于術(shù)前1 d 20:00后禁固體飲食,睡前服溫鹽水以清潔腸道;手術(shù)當天早晨用溫鹽水1000 ml灌腸一次;麻醉使用腰麻,手術(shù)體位均使用膀胱截石位或左側(cè)臥位。觀察組使用PPH 聯(lián)合縛扎術(shù),對照組使用縛扎術(shù)。PPH 術(shù)按照我院經(jīng)典做法[5],充分暴露會陰部,常規(guī)消毒、鋪巾后,用碘伏反復(fù)消毒肛周皮膚及直腸下段,囑其努掙,測量脫出腸管長度>8 cm 以上者,在脫出反折距齒線上7~8 cm 處,用7號絲線作黏膜下荷包縫合4針,從12點位進針,順時針3、6、9點位出針處用7號絲線套掛吊線,將旋開的PPH 吻合器頭端置入至荷包線經(jīng)吻合器4個側(cè)孔拉出,兩兩打結(jié)向手柄方向牽緊,同時旋緊吻合器,最后將吻合器與脫出腸管放入肛內(nèi),擊發(fā)吻合器,確認徹底完整切除黏膜,再輕輕取出吻合器并檢查吻合口的出血情況,若有搏動性出血,可用5-0可吸收線跨吻合口局部作“8”字縫扎止血。女性患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被線牽拉至吻合器內(nèi),以免造成手術(shù)后直腸陰道瘺??`扎術(shù):參照王秦川等[6]介紹的方法進行,即在肛門消毒并擴肛后,肛指探查痔上動脈,用可吸收線行“8”字縫扎,按壓并擠推脫出的痔核的一側(cè)進針,向下緊貼肌層從痔核的另一側(cè)出針做“8”字縫扎;繼續(xù)向上擠推,按壓脫垂的痔核,于管狀線上1.3~1.5 cm 處同理再做一“8”字縫扎。通過上述方法將脫出的痔核全部固定于齒狀線上方。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d,使用止血劑1 d,每日便后用1∶5000高錳酸鉀溶液或中藥坐浴,2次/d,并根據(jù)具體情況給予潤腸通便藥,術(shù)后注意休息,術(shù)后當日給予流質(zhì)飲食,24 h后給予普通飲食。
3 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者臨床療效,并對觀察指標如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后癥狀(便血、疼痛、下墜感、脫出)緩解情況,術(shù)后并發(fā)癥(出血、尿潴留、肛門狹窄)及復(fù)發(fā)情況進行分析。
4 療效判定標準 術(shù)后定期復(fù)診隨訪病人,隨訪時間6~20個月,平均12個月,參照《中國肛腸科病癥診斷療效標準》[7]判定療效,治愈:患者痔瘡脫出、便血及疼痛癥狀消失,再次檢查痔瘡消失;好轉(zhuǎn):患者臨床癥狀明顯改善,痔瘡明顯縮?。粺o效:患者癥狀及體征無變化或傷口不愈。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/例數(shù)×100%。患者術(shù)后再次出現(xiàn)肛門墜脹,且有便血及腫物脫出者予以直腸指檢或肛鏡檢查,對檢查發(fā)現(xiàn)有痔核脫出以及痔核破裂引起出血者視為痔復(fù)發(fā)。
5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
1 兩組患者臨床療效比較 觀察組有效率為94.7%,明顯高于對照組的71.0%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]
2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)中出血量少于對照組、住院時間短于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較(±s)
表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較(±s)
組 別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d)觀察組38 42.64±8.21 20.21±3.28 7.20±3.74對照組 38 40.71±8.66 28.42±4.71 10.86±4.17 t值 — 0.916 4.218 4.306 P 值 — >0.05 <0.05 <0.05
3 兩組患者術(shù)后癥狀緩解情況比較 兩組患者術(shù)后癥狀緩解率均有明顯提高,但觀察組的癥狀緩解率均高于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生尿潴留2例(5.3%),無術(shù)后出血及肛門狹窄發(fā)生。對照組術(shù)后發(fā)生尿潴留3例、術(shù)后出血2例、肛門狹窄1例,發(fā)生率為15.8%,兩組術(shù)后發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.226,P<0.05)。
表3 兩組患者術(shù)后癥狀緩解情況比較[例(%)]
5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),觀 察 組 復(fù) 發(fā)3 例(7.9%),對 照 組 復(fù) 發(fā)11 例(28.9%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.711,P<0.05)。
痔發(fā)生的原因是由于肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷以及斷裂導(dǎo)致肛墊下移或脫垂引起的[8]。即肛墊下移學(xué)說,最早由英國Thomson醫(yī)生于1975年提出[9],認為肛墊起著閉合肛管、節(jié)制排便作用,而在長時間便秘、腹瀉或腹壓增高引起肛墊局部血液及淋巴回流障礙,最終導(dǎo)致肛墊充血、下移形成痔。傳統(tǒng)治療理念是徹底根治,即根除痔瘡、但影響患者的肛門功能。而目前治療痔瘡原則是消除癥狀、保護功能才是根本[10]。有鑒于此人們對痔的認識逐漸加深,新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn),包括1993年意大利醫(yī)生Antonio Longo提出的PPH,根據(jù)靜脈曲張學(xué)說提出的外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-morgan術(shù))以及歐美國家廣泛應(yīng)用的多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)(DGHAL)等。其中PPH 術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的一種術(shù)式,是治療Ⅲ、Ⅳ期痔的有效方法,其主要原理是切除松弛下移的痔上黏膜,同時進行吻合,改善了松弛的黏膜。同時切斷了黏膜下交通血管,降低了痔區(qū)血供,以利于達到遠期效果[1]。具有手術(shù)時間短、住院時間短、手術(shù)痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點,但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者痔核未能完全懸吊,仍脫于肛外。國外學(xué)者Jayaraman等[11]分析顯示,PPH 術(shù)后會帶來較高的再手術(shù)率,其原因與痔核懸吊固定作用有限、斷流、血管能力不足,痔核未能完全萎縮有關(guān)。也有人認為是痔上黏膜切除的寬度不足以及外痔或皮贅和便秘,不良排便習(xí)慣誘發(fā)PPH 術(shù)后復(fù)發(fā)[12]。故近年來多數(shù)學(xué)者認為PPH 治療環(huán)狀混合痔多聯(lián)合其他術(shù)式進行,許召杰等[13]應(yīng)用PPH 加皮贅切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔36例,并與外剝內(nèi)扎術(shù)治療的26例進行對照,效果滿意。張新生等[14]的研究也得出類似結(jié)果,總有效率達91.67%,明顯高于對照組的70.83%,認為兩者結(jié)合能彌補單一手術(shù)的缺點。王曉宏等[15]應(yīng)用PPH 術(shù)加縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂痔患者30例,全部患者得以治愈,認為兩者合用能較好地解決了PPH術(shù)治療巨大痔核懸吊固定、斷流不足的問題。
本組采用PPH 聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者38例,并與縛扎術(shù)治療的38例進行對照;結(jié)果顯示總有效率為94.7%,明顯高于對照組的71.0%。觀察組術(shù)中出血量、住院時間等指標均優(yōu)于對照組,術(shù)后癥狀(便血、疼痛、下墜感、脫出)緩解率高于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;但在手術(shù)時間、術(shù)后尿潴留等指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
縛扎固定術(shù)是近年來黃鴻翔等[16]基于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)“纏縛療法”而提出的在痔瘡手術(shù)中創(chuàng)新應(yīng)用。目前認為,縛扎術(shù)用于痔的治療,可通過阻斷部分血供,減輕血液淤積而使痔體萎縮,逐漸減輕外痔的癥狀;同時,形成小血栓,加重了炎性反應(yīng),強化了對痔脫垂的固定作用。王秦川等[6]應(yīng)用縫扎固定術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔患者69例,并與DG-HAL治療的69例進行對照,結(jié)果顯示縫扎固定術(shù)對痔的治療有較好的療效,能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風險,改善患者術(shù)后滿意度,并明顯減少患者住院費用,在改善脫垂和縮小痔核體積方面優(yōu)于DC-HAL術(shù)。施捷等[17]采用內(nèi)痔套扎加縛扎固定法外痔剝切縫合術(shù)治療混合痔患者36例,證實該術(shù)式能減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短治療時間、減少術(shù)后并發(fā)癥的效果顯著。
綜上所述,PPH 聯(lián)合縛扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔療效顯著,具有術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,是治療重度環(huán)狀混合痔安全有效的方法。