王雙龍，呂 鑌，李 龍，馬香玲，趙 蕊，高小紅，龐 慧

山東省濟寧市第一人民醫(yī)院超聲科（濟寧272011）

近年來，隨著國內(nèi)健康體檢的廣泛開展、甲狀腺高分辨率超聲檢查的普及，甲狀腺癌的檢出率明顯上升，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）增長為主且最快［1］，PTMC 是指腫瘤最大直徑不大于1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌，大部分PTMC 預(yù)后良好，但仍有部分具有明顯的侵襲性［2］，如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等，因此早期明確診斷并給予相應(yīng)臨床建議或治療具有重大社會和經(jīng)濟效益。本文應(yīng)用超聲造影參數(shù)成像檢測≤1.0 cm 甲狀腺結(jié)節(jié)，并與手術(shù)病理結(jié)果對照，旨在探討超聲造影參數(shù)成像在PTMC鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2019年12月在本院術(shù)前行超聲造影檢查的45 個患者共60個甲狀腺小結(jié)節(jié)的超聲造影及臨床資料，其中男性14例，女性31例，年齡20～71歲，平均年齡（47.6±14.7）歲。病例納入標準:甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤1.0 cm；實性或?qū)嵭詾橹鹘Y(jié)節(jié)；經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診；簽署超聲造影知情同意書。排除標準:超聲造影圖像不滿意；囊性或囊性為主結(jié)節(jié)；內(nèi)含粗大鈣化結(jié)節(jié)。依據(jù)病理結(jié)果將結(jié)節(jié)分為良性組與惡性組。

2 研究方法

2.1 超聲造影檢查:患者仰臥位，充分暴露頸部。使用百勝Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查應(yīng)用線陣探頭LA523，頻率4～13 MHz，超聲造影采用LA332，頻率3～11 MHz，首先行常規(guī)及彩色多普勒超聲檢查，選擇病灶內(nèi)部血流最為豐富切面，打開超聲造影成像模式，設(shè)定機械指數(shù)（MI）＜0.1，經(jīng)肘靜脈團注造影劑（聲諾維，Sono Vue）2.0 ml，隨機快速注入生理鹽水5 ml，同時存儲超聲造影圖像時間大于2 min，整個過程中囑患者平靜呼吸并避免吞咽，超聲造影切面保持不變。如果患者為多個結(jié)節(jié)，對符合納入標準的結(jié)節(jié)分別進行超聲造影檢查。

2.2 圖像處理與分析:將甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影形成的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（DICOM）標準圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入QontraXt軟件，對每個結(jié)節(jié)進行后處理分析。手動勾勒出結(jié)節(jié)外緣選定為感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），選擇造影劑注入方式為快速團注Gammavariate（bolus），得到整個結(jié)節(jié)的時間-強度曲線（Time intensity curve，TIC），并可得到如下參數(shù):灌注峰值（Peak，%）、達峰時間（TP，ms）、灌注率（Shapness，1／s）、曲線下面積（AUC，1／s），見圖1。

圖1 超聲造影感興趣區(qū)的勾勒及時間強度曲線（TIC）

3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，ROC 曲線分析獲取診斷PTMC最佳截斷值（Cutoff值），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 良惡性組超聲造影定量參數(shù)對比 惡性組Peak、AUC顯著小于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TP、Shappness良惡性組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 良惡性組超聲造影TIC曲線定量參數(shù)比較

2 超聲造影定量參數(shù)診斷甲狀腺癌的診斷效能 以Peak、AUC 參數(shù)分別為診斷PTMC 標準時，Peak、AUC 診 斷PTMC 的ROC 曲 線 下 面 積 分 別 為0.819和0.738，最佳截斷值（Cutoff值）分別為50.25和9.5，Peak 診斷PTMC 的敏感性、準確度高于AUC，見圖2、表2。

表2 CEUS造影參數(shù)Peak、AUC診斷甲狀腺微小乳頭狀癌效能

圖2 CEUS參數(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌ROC曲線

3 病理結(jié)果 45例患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)患者35例（77.8%），多發(fā)結(jié)節(jié)患者10 例（22.2%）。60 個結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)28個（46.7%），其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22個，甲狀腺腺瘤2個，橋本氏甲狀腺炎3個，亞急性甲狀腺炎1個；惡性結(jié)節(jié)32個（53.3%），均為甲狀腺乳頭狀癌。

討 論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其中又以PTMC發(fā)病率最高［3］，國內(nèi)專家共識認為甲狀腺結(jié)節(jié)的大小并非評判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標，臨床常見PTMC侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此專家共識認為＞5 mm 的PTMC為手術(shù)切除的相對適應(yīng)證，雖然對于＜5 mm 的PTMC建議可以選擇密切觀察，但有眾多限制條件，并且在觀察過程中腫瘤直徑增大超過3 mm、發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時應(yīng)盡早手術(shù)［4］。因此，對于≤1.0 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，早期、準確的明確結(jié)節(jié)性質(zhì)具有重要臨床意義，明確診斷將有助于醫(yī)生根據(jù)臨床特點制定相應(yīng)治療方案，決定手術(shù)亦或密切觀察，以期使患者獲益最大化。

超聲造影技術(shù)是一種真正意義上的血池造影，經(jīng)靜脈注射的造影劑能夠到達各個器官的微血管，但不會像CT、MRI一樣進入組織間隙，即超聲造影沒有實質(zhì)相［5］，同時，超聲造影利用背向散射原理，能夠明顯提高進入組織微血管內(nèi)造影劑顯示效果，因此可以很好的評估器官內(nèi)微循環(huán)情況，這亦是其可以評估腫瘤良惡性的病理基礎(chǔ)［6］。目前超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝、腎、前列腺、乳腺等腫瘤的定性定量診斷［7-9］，評估腫瘤消融、化療的治療效果［10-11］，有學(xué)者研究亦發(fā)現(xiàn)可用于器官缺血再灌注的評估等［12］。超聲造影目前亦已應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，對甲狀腺良惡性的鑒別診斷具有較好的臨床應(yīng)用價值［6，13］。

超聲造影參數(shù)成像是利用軟件對超聲造影圖像進行定量分析，獲得時間-強度曲線（TIC）曲線及參數(shù)，可直觀的顯示病灶不同區(qū)域的增強時間及強度等參數(shù)，避免了主觀因素的影響［14］。本研究的研究對象為≤1.0 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較小，其評判易受主觀因素影響，因此應(yīng)用客觀的TIC 曲線及其參數(shù)能夠得到更好的研究結(jié)果。

Peak指灌注峰值，是結(jié)節(jié)感興趣區(qū)造影劑進入的峰值量，能夠反映結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管的分布情況。本研究惡性結(jié)節(jié)Peak值較良性結(jié)節(jié)明顯低，分析原因可能是甲狀腺乳頭狀癌新生血管內(nèi)皮分化程度低，功能不成熟，走形紊亂，其內(nèi)較多乳頭分支及夾雜著纖維組織壓迫新生血管使新生血管儲存血液功能減低；同時，腫瘤細胞生長旺盛并具有侵襲性，但功能不成熟的新生血管無法滿足腫瘤細胞對血液的需求，導(dǎo)致細胞缺血壞死，局部形成微小栓子阻塞血管，使新生血管功能喪失［15］，這兩種原因?qū)е陆Y(jié)節(jié)內(nèi)微血管惡性較良性結(jié)節(jié)分布少。

AUC指TIC 曲線下面積，是一定時間內(nèi)通過結(jié)節(jié)感興趣區(qū)造影劑的量，能夠反映結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注總量。本研究惡性結(jié)節(jié)AUC 值雖然較良性結(jié)節(jié)低，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對鑒別良惡性有一定價值，但其診斷效能不如Peak，敏感性、準確度均低于AUC，分析其原因可能是AUC 與灌注和廓清時間的有關(guān)，容易受造影劑在結(jié)節(jié)內(nèi)灌注和廓清快慢的影響。因此PI對PTMC的診斷效果最好。

TP、Shapness分別指達峰時間、灌注率，這兩個指標均與結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注快慢有關(guān)，本研究分析顯示，這兩個參數(shù)良惡性結(jié)節(jié)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不能用于PTMC的鑒別診斷，分析其原因可能是受灌注快慢患者個體差異差異影響，從而導(dǎo)致無明確鑒別診斷。

本研究的研究對象不包含囊性或囊性為主以及含鈣化結(jié)節(jié)，是因為CEUS為血池造影，反應(yīng)結(jié)節(jié)內(nèi)部血供情況，而囊性或囊性為主結(jié)節(jié)囊壁或者實質(zhì)部血供較少，含粗大鈣化結(jié)節(jié)在預(yù)實驗時發(fā)現(xiàn)造影劑進入后影響結(jié)節(jié)實性部分顯像，CEUS無法明確反應(yīng)這兩種結(jié)節(jié)內(nèi)部情況，因此將這兩種結(jié)節(jié)排除在外。

綜上所述，超聲造影參數(shù)Peak、AUC在PTMC在鑒別診斷中均具有重要價值，并且均有其病理學(xué)基礎(chǔ)，相比而言，Peak鑒別診斷PTMC 的敏感性、準確性更高，具有更大的價值，有望在臨床推廣應(yīng)用，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。