——屈 勇 宛 欣 陳超朝 王雙全

2017年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]重點提出，通過組建醫(yī)療共同體，構(gòu)建市縣鄉(xiāng)一體化管理的醫(yī)療服務(wù)體系。在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院醫(yī)療水平有限、衛(wèi)生資源效率低、服務(wù)能力不高、衛(wèi)生服務(wù)缺乏活力等問題制約著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院的發(fā)展，產(chǎn)生群眾“看病難”“對醫(yī)院缺乏信任”等負面效應(yīng)，形成一個惡性循環(huán)，導(dǎo)致“大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院無人問津”等社會醫(yī)療問題產(chǎn)生。緩解老百“看病難”是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點，在省、市衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下，西電集團醫(yī)院積極踐行分級診療，與寧陜縣醫(yī)院、寧陜縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行一體化運作，形成了“城市三級醫(yī)院+縣級醫(yī)院+鎮(zhèn)衛(wèi)生院”即“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)聯(lián)體。本文旨在通過探討西電集團醫(yī)院實施的“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)聯(lián)體，總結(jié)經(jīng)驗，并梳理實施過程中遇到的問題和挑戰(zhàn)，以及實施后取得的成效，探索出一條更完善的一體化醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)聯(lián)體之路，為市縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療服務(wù)改革提供有益啟示。

1 “3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式平臺建設(shè)的背景

2013年國家正式提出“醫(yī)聯(lián)體”概念，鼓勵有實力的三級醫(yī)院通過技術(shù)業(yè)務(wù)幫扶形式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力及水平[2]。當(dāng)前，大部分基層醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量管理以及人力資源配置等各方面發(fā)展不均衡，制約著醫(yī)院綜合服務(wù)水平的發(fā)展，無法滿足群眾日益增長的就醫(yī)需求[3]。在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下，基層醫(yī)院診療人次數(shù)遠遠未達到國務(wù)院辦公廳2015年9月11日發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[4]中“基層醫(yī)療機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”的指標(biāo)要求；同時高達63.61%的常見病、慢性病及小病患者前往三級醫(yī)院就診[5]。醫(yī)聯(lián)體的建立可優(yōu)化醫(yī)療資源的布局，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和醫(yī)療水平。為此，該院與寧陜縣醫(yī)院建立“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)聯(lián)體，綜合提升寧陜縣醫(yī)院的醫(yī)療及管理能力，不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷探索新的對口支援模式，從寧陜縣醫(yī)院薄弱科室及空白技術(shù)出發(fā)，建立干部“雙兼制”方案，為基層醫(yī)院的全面發(fā)展探索更加適宜的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案。

2 “3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式平臺建設(shè)的具體方法

2.1 創(chuàng)新管理運行方式

在管理運行體制上，確保一體化醫(yī)療機構(gòu)的公益性，以方便群眾就醫(yī)為導(dǎo)向，制定一系列一體化醫(yī)療相關(guān)制度，確保一站式醫(yī)療服務(wù)模式高效運轉(zhuǎn)。在投入保障上，該院派出技術(shù)骨干前往寧陜縣醫(yī)院及鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展專家坐診、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房、手術(shù)示教、科室建設(shè)、業(yè)務(wù)拓展、疑難病例討論、危重病人搶救以及義診等活動。

2.2 轉(zhuǎn)變就醫(yī)服務(wù)模式

該院與寧陜縣醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享和互聯(lián)互通。建成城市-縣-鎮(zhèn)三級遠程會診系統(tǒng)及專項影像診斷信息平臺，檢查結(jié)果互認，避免重復(fù)檢查，最大限度降低患者自付費用。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一、二級醫(yī)院患者轉(zhuǎn)診至該院住院期間，只需辦理一次出入院手續(xù)，承擔(dān)一次起付線，由該院負責(zé)與患者、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、分段住院的其他醫(yī)院三方辦理費用結(jié)算手續(xù)，實施住院費用分段計費、結(jié)算、報銷和一站式全程服務(wù)[6]。

2.3 提升基層醫(yī)院醫(yī)療地位

強化醫(yī)院管理職能，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置是科學(xué)分級診療的首要條件[4]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、護理與質(zhì)量控制，人才、技術(shù)與培訓(xùn)，學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療流程與院內(nèi)感染都比較薄弱，只有這些方面加強和提高了，才能真正實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、有效的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診[7]。該院把寧陜縣醫(yī)院納入質(zhì)量安全管理體系，定期進行督導(dǎo)檢查。該院派出相關(guān)科室主任和管理干部到寧陜縣醫(yī)院兼任相關(guān)科室的業(yè)務(wù)主任及副院長，在寧陜縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制訂切實可行的工作、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，以建立醫(yī)療專家工作站的形式，保障科室學(xué)科發(fā)展規(guī)劃有效推進；實施“雙兼制”方案，對寧陜縣醫(yī)院相關(guān)科室進行管理指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、科研合作、科室援建、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等，全面參與科室業(yè)務(wù)及醫(yī)院發(fā)展。

3 “3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式平臺的建設(shè)成效

3.1 解決了“強基層”問題

找準(zhǔn)問題根源，實施學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)進步、設(shè)備共享四大精準(zhǔn)幫扶項目。2014年底共同組建了寧陜縣醫(yī)院眼科，無償支援眼科B超、手術(shù)顯微鏡、裂隙鏡等手術(shù)設(shè)備；2015年幫助組建血液透析室；2016年初從縣醫(yī)院需要援建的婦產(chǎn)科入手啟動了腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)扶持項目。隨后該院與寧陜縣醫(yī)院共建了遠程會診中心、核磁共振室、血液透析室、康復(fù)理療科、眼科、兒科和體外碎石科，開展了血液透析、體外碎石、白內(nèi)障復(fù)明等10余項新技術(shù)。2018年4月以來，寧陜縣醫(yī)院出入院患者數(shù)量、門診人次、手術(shù)臺次、業(yè)務(wù)收入較2017年同期分別增長了14.98%、12.0%、24.23%、29.53%。2018年7月寧陜縣醫(yī)院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院評審。通過“強基層”幫扶項目，從表1可以看出，寧陜縣醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升。

3.2 實現(xiàn)老百姓“看得上病、看得起病、看得好病”

通過一體化醫(yī)療的上下聯(lián)動，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，讓寧陜縣老百姓不用出縣就能解決三級醫(yī)院才能進行的檢查、診斷和手術(shù)。2018年該院與寧陜縣醫(yī)院通過平臺接通了HIS、LIS，電子病歷和PACS，可以對需要會診的病人進行全方位指導(dǎo)治療，提高了效率和質(zhì)量。2018年開展遠程影像診斷1 215例，9月建立心電遠程中心，現(xiàn)已完成遠程心電診斷872例。2018年5～11月底，寧陜縣醫(yī)院遠程視頻會診29例，遠程會診疑難病22例，遠程診斷3 415例。此外，在寧陜縣醫(yī)院建立了遠程皮膚診室，遠程皮膚診室投入運營后解決了寧陜縣醫(yī)院皮膚科建設(shè)難題。2018年4月起該院與寧陜縣醫(yī)院實施“雙兼制”方案，并成立專家工作站后，寧陜縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)能力、內(nèi)涵質(zhì)量取得了長足的發(fā)展，各項數(shù)據(jù)均得到了較大提升。以寧陜縣醫(yī)院薄弱科室為例，如骨科、眼科及婦產(chǎn)科，從表2的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以看出,寧陜縣醫(yī)院服務(wù)能力明顯提升，解決了老百姓“看的上病、看得起病、看的好病”的難題。

表12016年-2018年寧陜縣醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)情況匯總

年份(年)門急診(人次)出院(人次)門急診增長率(%)出院增長率(%)縣域內(nèi)就診增長率(%)縣域外就診下降率(%)可開展手術(shù)病種(種)微創(chuàng)手術(shù)比例(%)合療患者住院率(%)減少患者就醫(yī)支出(萬)節(jié)約合療資金支出(萬)2016117 3707 073----2303.174.13--2017129 3667 66810.28.42454128.785.138807202018145 7468 92212.716.13274869.189.5212001050

表22017年、2018年寧陜縣醫(yī)院骨科、眼科及婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)情況匯總

項目骨科2017年2018年眼科2017年2018年婦產(chǎn)科2017年2018年門診量(人次)9 1026 7904 7105 0809 2339 480平均住院日(天)8.88.46.75.85.45.2床位使用率(%)69.8109.391.8104.558.369.5出院患者(人次)1 0451 223158196668694手術(shù)量(人次)48156964121165197治愈率(%)65.472.390.593.496.098.1

3.3 著力解決讓老百姓滿意問題

通過支援與受援醫(yī)院間實行雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)了縣醫(yī)院服務(wù)的安全、有效。2016年該院進一步完善了縣醫(yī)院急、危、重癥患者轉(zhuǎn)診綠色通道流程，優(yōu)先安排診治。2016年6月-2018年12月，該院與寧陜縣醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者358人(上轉(zhuǎn)住院286人次，下轉(zhuǎn)72人次)。2016年-2018年該院先后派出各?？茖＜业綄庩兛h醫(yī)院幫扶累計達200人次，派駐人員接診患者34 381人次、手術(shù)415例、教學(xué)查房563次，接受進修人員42人次。在無障礙分診、合療報銷、財務(wù)結(jié)算、信息系統(tǒng)對接等方面改進流程，設(shè)置一體化服務(wù)窗口，原來的多次結(jié)算變?yōu)橐淮谓Y(jié)算，達到了老百姓少跑路、少操心、方便看病的目標(biāo)，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

4 “3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式平臺建設(shè)的“痛”與“通”

4.1 “3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式平臺建設(shè)的“痛”

2017年4月，李克強總理在山東考察時提到以醫(yī)聯(lián)體之“通”，破解人民群眾看病之“痛”。在“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中遇到過不“通”的“痛”。例如，寧陜縣醫(yī)院因為沒有核磁共振設(shè)備，人民群眾要到市級醫(yī)院才能做一個核磁共振檢查，為此該院為寧陜縣醫(yī)院無償捐贈了1臺核磁共振設(shè)備。但是寧陜縣醫(yī)院尚無有資質(zhì)的診斷報告醫(yī)師。又如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做了心電圖、拍了片子卻出不了報告，多種檢驗項目無法在基層完成。這些群眾看病之“痛”阻礙著該院的“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)建與實施。

4.2 “3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式平臺建設(shè)的“通”

為了解決醫(yī)聯(lián)體的“痛”，于是該院在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相繼建成了“遠程心電”“遠程檢驗”“遠程影像”三個遠程系統(tǒng)，以“通”解決了“痛”的問題。同時，2017年6月開始，該院建設(shè)了“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體”。建成后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體平臺能夠通過信息技術(shù)連接醫(yī)院、醫(yī)生和患者，實現(xiàn)在線診療、遠程診療、上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診與會診、遠程繼續(xù)教育培訓(xùn)以及提供在線支付與結(jié)算等功能。

5 討論

國家提倡“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”，要讓80%的患者留在基層醫(yī)療機構(gòu)，尤其是常見病、多發(fā)病，這樣既大量節(jié)省了醫(yī)保費用，又不浪費大醫(yī)院的醫(yī)療資源，還可以讓患者足不出社區(qū)就能解決“看病難、

看病貴”的難題。所以建立分級診療制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展，提高人民健康水平，保障和改善民生具有重要意義[8]。《加拿大高血壓循證醫(yī)學(xué)指南》規(guī)定了一系列慢病管理的診治流程，也提出醫(yī)院-社區(qū)-家庭及三級-二級-一級社區(qū)的分級診療可優(yōu)化醫(yī)療資源，大大促進三級以上醫(yī)院發(fā)揮其優(yōu)勢[9]。

該院自2014年在城市構(gòu)建“3+1”緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，在農(nóng)村構(gòu)建“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式醫(yī)聯(lián)體，兩種醫(yī)聯(lián)體模式的構(gòu)建都取得了一些成績，破解了很多城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體的困局，促使基層醫(yī)療機構(gòu)相對均衡、合理發(fā)展，加大了基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的覆蓋面和可及性，有效緩解了“看病難”問題[10]。從寧陜縣醫(yī)院近3年的綜合醫(yī)療數(shù)據(jù)對比看，醫(yī)療服務(wù)能力與水平有了顯著提升，特別是醫(yī)療業(yè)務(wù)與技術(shù)方面，同時在醫(yī)療質(zhì)量管理、重點學(xué)科規(guī)劃和人力資源等管理方面，給寧陜縣醫(yī)院注入了新鮮血液，促進了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。同時方便了患者就醫(yī)，減少了患者看病費用，節(jié)約了合療資金支出，緩解了政府壓力，達到了三方共贏的目標(biāo)。

當(dāng)然，在創(chuàng)建“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)模式過程中，仍存在很多問題。比如優(yōu)質(zhì)資源下沉后，基層醫(yī)院門診及住院數(shù)將會增加，是否會出現(xiàn)擴張現(xiàn)象，同時基層醫(yī)院管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等也將面臨諸多方面的問題[11]。此時，人民群眾享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，也有了更多的選擇機會，也意味著醫(yī)療市場的爭奪將更加激烈。

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展是一個漫長的過程。以國家醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策為導(dǎo)向，以解決群眾“看病難”“看病貴”為目的，該院整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心資源，將會在此基礎(chǔ)上積極引入社會資源，從信息技術(shù)、科學(xué)化管理等方面引導(dǎo)社會資源參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，開展遠程移動病房，建立雙向查房制度，并制定合理的治療方案，指

色導(dǎo)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)水平，提高“3+2+1”一體化醫(yī)療服務(wù)效能[12]。