——段占祺 高嵐嵐 楊 珣 張子武 韓 旭 郭小林 潘驚萍

病案是醫(yī)療活動(dòng)的信息載體，除了在醫(yī)療、教學(xué)以及衛(wèi)生管理中發(fā)揮作用以外，又是健康保險(xiǎn)、傷殘?jiān)u估的依據(jù)，還是某些人身傷害、刑事案件及醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟等重要的法定證據(jù)[1]。當(dāng)前，病案質(zhì)量管理已成為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分，是評價(jià)醫(yī)護(hù)質(zhì)量、評審醫(yī)院管理水平的可靠依據(jù)，因此，對病案質(zhì)量的監(jiān)控極其重要[2]。目前，四川省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月需登陸衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，報(bào)送病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但普遍存在填寫不規(guī)范等問題[2]。因此，為加強(qiáng)對病案質(zhì)量的監(jiān)管，需要在原有系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行升級改造，為上級領(lǐng)導(dǎo)部門的衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持。

1 需求分析

數(shù)據(jù)質(zhì)量是統(tǒng)計(jì)工作的生命線，為了確保采集的住院病案首頁可分析可利用，必須在上報(bào)環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控，并將數(shù)據(jù)質(zhì)量問題及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查、整改，因此需建立一套自動(dòng)化的數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)。數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)從數(shù)據(jù)上報(bào)完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，在針對每一份病案首頁信息質(zhì)控的同時(shí)，還應(yīng)能從整體出發(fā)，檢測出批量數(shù)據(jù)處理等整體性問題。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

以《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度》中川衛(wèi)健統(tǒng)4-1和川衛(wèi)健統(tǒng)4-2的住院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過賽思ETL數(shù)據(jù)模型處理工具，以病案評分標(biāo)準(zhǔn)(即總分)、機(jī)構(gòu)上報(bào)率、合理性評分、編碼考核以及中西醫(yī)考評細(xì)則等為依據(jù)，以行政區(qū)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、機(jī)構(gòu)類別、供應(yīng)商等為查詢參數(shù)，以年和季度為時(shí)間維度劃分?jǐn)?shù)據(jù)模型，采取不同層次鉆取，分析機(jī)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)情況。

3 功能實(shí)現(xiàn)

系統(tǒng)主要包括以下內(nèi)容：病案評分模型處理，病案評分匯總，機(jī)構(gòu)病案評分，分機(jī)構(gòu)病案評分，分地區(qū)病案評分，合理性一覽表，編碼考核一覽表等。同時(shí)在報(bào)表設(shè)計(jì)上，通過美觀的界面，不同的篩選控件及參數(shù)，展示質(zhì)量評分內(nèi)容。

(1)病案質(zhì)量評分模型。主要是以病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)中西醫(yī)考評細(xì)則，機(jī)構(gòu)上報(bào)情況考核評分、合理性評分、編碼考核評分等計(jì)算最終得分，以年和季度為時(shí)間維度來劃分?jǐn)?shù)據(jù)模型，見圖1。

(2)中西醫(yī)基礎(chǔ)評分。中西醫(yī)基礎(chǔ)得分按照查詢參數(shù)，考察中西醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同指標(biāo)的平均得分情況。

(3)病案上報(bào)情況考核扣分。病案上報(bào)情況考核按照查詢參數(shù)，考察不同地區(qū)、不同等級與類別下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案上報(bào)情況，并對比病案首頁以及月報(bào)的上報(bào)情況進(jìn)行考核扣分。結(jié)合時(shí)間維度分析不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁上報(bào)率。

圖1 病案質(zhì)量評分模型示意圖

(4)合理性考核及疾病編碼考核扣分。合理性考核按照查詢參數(shù)，考察不同機(jī)構(gòu)的扣分情況，已離院信息合理性考評、身份信息綜合考評、付款信息綜合考評、重復(fù)數(shù)據(jù)考評、入院信息合理性考評、血型信息考評為具體考核項(xiàng)目。編碼考核按照查詢參數(shù)，考察不同編碼考核評分細(xì)則下扣分情況。結(jié)合時(shí)間維度，分析各項(xiàng)的扣分指標(biāo)值。

(5)病案評分匯總。病案評分匯總按照查詢參數(shù)，根據(jù)中西醫(yī)基礎(chǔ)得分、病案上報(bào)情況考核扣分、合理性考核扣分、疾病編碼考核扣分對不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)進(jìn)行評分匯總，對不同地區(qū)進(jìn)一步鉆取，了解區(qū)縣一級及具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)評分和最終得分。

4 系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)果

4.1 數(shù)據(jù)報(bào)送率提升

從各地區(qū)2017年-2018年數(shù)據(jù)報(bào)送率結(jié)果可見，各地區(qū)2017年-2018年上報(bào)率提升?？傮w合計(jì)上報(bào)率2017年和2018年分別上升3.79%和0.92%。從單個(gè)地區(qū)來看：2017年，巴中市上報(bào)率增長最大，增長了17.10%；其次為涼山州和廣安市。2018年，巴中市仍為上報(bào)率增長最大地區(qū)，增長了5.95%；其次為遂寧市和資陽市；同時(shí)德陽市、廣安市、阿壩州和甘孜州均出現(xiàn)上報(bào)率輕微下降現(xiàn)象，以甘孜州較明顯，減少了0.97%。2017年-2018年，各地區(qū)的上病案首頁上報(bào)率均呈現(xiàn)上升趨勢，以巴中市最為明顯，增長了23.35%，其次為涼山州；廣元市上升幅度最小，增加了0.59%。

4.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量提高

由圖2可見，從2017年第一季度到2018年第四季度上報(bào)率和最終得分均有升高。2017年最終得分和上報(bào)率的上升速度大于2018年的上升速度，2018年第四季度最終得分和上報(bào)率均達(dá)到90分和99.00%以上。

4.2.1 完整性提高 各地區(qū)基礎(chǔ)得分顯示，全省總計(jì)基礎(chǔ)得分2017年和2018年分別增加了1.40分和0.85分。2017年-2018年間基礎(chǔ)得分增加了2.57分。從單個(gè)地區(qū)來看，2017年，平均基礎(chǔ)得分為1.35分，超過平均值有8個(gè)地區(qū)，達(dá)州市增加最明顯，增長了4.28分；其次為內(nèi)江市。2018年數(shù)據(jù)顯示，增長的平均基礎(chǔ)得分為0.94分，高于平均值的有9個(gè)地區(qū)，德陽市基礎(chǔ)得分增長最高，增加了3.01分；其次為資陽市。2017年-2018年增長平均基礎(chǔ)得分為2.51分，超過10個(gè)地區(qū)高于平均值，內(nèi)江市以5.40分明顯，其次資陽市為5.11分。

4.2.2 規(guī)范性提高 從各地區(qū)合理性扣分情況來看，四川全省合理性扣分2017年減少4.19分，2018年扣分減少0.50分，2017年-2018年合理性扣分減少5.28分。從單個(gè)地區(qū)來看，2017年各地區(qū)合理性扣分均有減少，四川省平均減少4.18分，大于平均值的地區(qū)為9個(gè)，其中達(dá)州市最為明顯，減少了7.57分；2017年扣分減少?zèng)錾街葑畹?，減少0.82分。2018年扣分平均減少為0.81分，超過此平均值的地區(qū)有7個(gè)，其中最明顯的為資陽市5.17分；2018年合理性扣分情況有8個(gè)地區(qū)出現(xiàn)增多現(xiàn)象，眉山市最多，為2.34分。綜合2017年-2018年合理性扣分情況來看，總體呈現(xiàn)減少現(xiàn)象，平均減少5.38分，有10個(gè)地區(qū)超過此均值；資陽市減少最多，為10.86分，但涼山州扣分增長了0.31分。

圖2 2017年-2018年上報(bào)率和最終得分情況

4.2.3 編碼質(zhì)量提高 以疾病編碼考核情況來看，編碼考核合計(jì)扣分2017年減少1.38分，2018年減少0.86分，2017年-2018年編碼扣分減少2.58分。各地區(qū)按季度扣分情況顯示：2017年平均減少扣分為1.27分，有11個(gè)地區(qū)超過平均扣分，達(dá)州市2.81分最高。2018年平均減少0.91分，10個(gè)地區(qū)扣分減少超過平均值；以德陽市減少3.50分最大。綜合2017年-2018年，編碼考核扣分情況均減少，平均減少2.55分，有10個(gè)地區(qū)減少分?jǐn)?shù)超過平均減少值，最大減少分?jǐn)?shù)為德陽市4.57分，扣分減少最小的為涼山州，減少了0.44分。 總體而言，從基礎(chǔ)得分、合理性扣分和編碼考核扣分情況來看，2017年達(dá)州市最終得分最高，扣分情況最少。2018年資陽市得分最高，扣分最少。綜合2017年-2018年情況來看，內(nèi)江市、資陽市和德陽市得分居于前列，扣分情況減少最明顯。但高原地區(qū)如涼山州、阿壩州和甘孜州基礎(chǔ)得分較低，扣分情況變化不大，甚至出現(xiàn)扣分增長的現(xiàn)象。上報(bào)率以巴中市增加最為明顯；但涼山州、甘孜州和德陽市的上報(bào)率仍較低，其他市州上報(bào)率均達(dá)到98%以上，相對于2017年第一季度均有所提高。

5 分析與討論

5.1 有助于規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)項(xiàng)目填報(bào)

研究表明，某些機(jī)構(gòu)的不規(guī)范病案比例高達(dá)到34.5%[4]，其中，編碼錯(cuò)填的占89%，入院后確診日期錯(cuò)填的占6.5%，住院總費(fèi)用報(bào)錯(cuò)的占4.3%[5]。不規(guī)范的病案數(shù)據(jù)一方面會(huì)給病案數(shù)據(jù)后續(xù)的整合與分析帶來困難[6]；另一方面，病案數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性受到質(zhì)疑，無法為國家的衛(wèi)生政策制訂提供數(shù)據(jù)支持。改進(jìn)后的病案質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，能夠篩選出病案首頁的扣分詳細(xì)信息，規(guī)范了病案指標(biāo)填報(bào)，提高了數(shù)據(jù)報(bào)送質(zhì)量。

5.2 有助于提高病案監(jiān)測質(zhì)量

病案質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的改進(jìn)提高了對病案首頁數(shù)據(jù)的監(jiān)測能力。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)倉庫多維模型與病案質(zhì)量評分模型，不但可以全面了解數(shù)據(jù)質(zhì)量，而且能精確發(fā)現(xiàn)主要問題。在此基礎(chǔ)上，可定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，并給出質(zhì)量評估報(bào)告，提高了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控的效率[6]。

5.3 有助于病案信息的及時(shí)上報(bào)

通過病案質(zhì)量監(jiān)測與考評系統(tǒng)的應(yīng)用，可以隨時(shí)抽取數(shù)據(jù)，從而監(jiān)測各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案信息上報(bào)情況，對于未完成上報(bào)的地區(qū)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行扣分和信息反饋，這樣將有助于病案信息的及時(shí)上報(bào)。

DRGs分組的基礎(chǔ)全部來自于住院病案首頁，信息填寫錯(cuò)誤或不全均會(huì)影響DRGs分組[6]，因此對住院病案首頁填寫要求很高。改進(jìn)后的監(jiān)測系統(tǒng)有助于數(shù)據(jù)上報(bào)合理性，提升了病案首頁質(zhì)量，這為DRGs付費(fèi)制度的展開奠定基礎(chǔ)。

5.4 有助于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

病案質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的升級與改進(jìn)能夠?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體性、系統(tǒng)性、科學(xué)化、規(guī)范化的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。能夠督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完善病案填報(bào)管理規(guī)章制度，提升疾病和手術(shù)分類的準(zhǔn)確性。