——蔡立柏 劉延錦 孟吉平 崔妙然 底瑞青 李 英 郭園麗 葉 琳 劉陽陽 王 彬

1 主題選定

圈員邀請護理專家、質(zhì)控專家參與，采用頭腦風暴法，從上級重視程度、迫切性、重要性、圈能力4方面，依據(jù)5-3-1評分法對所有備選主題進行評價，最終選定“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥多學科協(xié)作管理模式構(gòu)建”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

選題背景：恐動癥(Kinesiophobia)是指患者對運動或活動產(chǎn)生過度非理性恐懼的特殊現(xiàn)象[1]。有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，恐動癥已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)后早期康復功能鍛煉的獨立危險因素?？謩影Y影響TKA患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]，引發(fā)患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒[5]，增加壓力性損傷及深靜脈血栓形成風險，延長患者住院時間[6]，嚴重威脅患者身心健康。鄭州大學第一附屬醫(yī)院于2018年2月-2019年3月對106例TKA恐動癥患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：(1)恐動癥發(fā)生率較高，占全部TKA患者的34%；(2)對于恐動癥的判斷多憑臨床經(jīng)驗，缺乏客觀評估工具；(3)缺少TKA患者恐動癥評估及篩查流程；(4)各科室處理恐動癥方法不一，未有效整合；(5)TKA恐動癥患者在出院時膝關(guān)節(jié)功能改善率低，僅49%。因此，亟需建立一支以多學科協(xié)作為基礎(chǔ)的恐動癥管理隊伍，充分開展有效的整合醫(yī)療，降低恐動癥發(fā)生率，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復進程，進而提高TKA患者生活質(zhì)量。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建(圖1)

圖1 TKA恐動癥患者多學科協(xié)作管理模式示意圖

3.2 現(xiàn)狀水平調(diào)查

2018年5月5日-22日，圈員從人員、制度、方法、材料、信息5方面，采用資料查閱、問卷調(diào)查、質(zhì)性訪談等方法，對管理科室與臨床科室展開現(xiàn)狀水平調(diào)查，結(jié)果見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘與整合

根據(jù)現(xiàn)狀設(shè)定期望水平和望差值，明確攻堅點。針對消除望差值的可行性、圈能力及科學性，依據(jù)5-3-1評分法對每個攻堅點進行評價，總分150分，依據(jù)80/20法則，120分以上為發(fā)掘攻堅點，見表1。

經(jīng)篩選，共得到16項攻堅點，整理合并為5項攻堅點：(1)組建TKA恐動癥多學科協(xié)作管理團隊；(2)構(gòu)建TKA恐動癥篩查流程；(3)建立TKA恐動癥動態(tài)評估流程；(4)創(chuàng)新TKA恐動癥多學科協(xié)作干預方案；(5)建立TKA恐動癥管理制度。

4 目標設(shè)定

參考指南[7]、專家共識[7-9]及國內(nèi)外文獻[10-11]，經(jīng)圈員討論及圈外咨詢，通過標桿法，針對5項攻堅點共設(shè)立7個活動目標：(1)恐動癥發(fā)生率從34%降低至10%；(2)膝關(guān)節(jié)功能改善率從49%提升至83%；(3)術(shù)后首次下床活動時間由48.7h縮短至22.5 h；(4)平均住院時間由14.5天縮短至11.3天；(5)恐動癥篩查率從44%提升至87%；(6)恐動癥動態(tài)評估率由35%提升至79%；(7)團隊查房執(zhí)行率由37%提升至95%。

5 方策擬定

圈員圍繞5項攻堅點進行方策一次、二次展開，細化方策內(nèi)容，并從可行性、經(jīng)濟性、急迫性、可能性4方面依照5-3-1評分法進行評價，總分200分，根據(jù)80/20法則，160分以上為選定方策。見表2。

6 最適方策追究

邀請圈外專家，與圈員共同對選定方策進行障礙判定、副作用判定，探討消除障礙的方法，并從方策精準度、安全度、滿意度3方面依照5-3-1評分法進行評價，總分150分，根據(jù)80/20法則，120分以上判定為最適方策。見表3。

經(jīng)整理合并，共形成3大方策群組：(1)組建TKA恐動癥多學科協(xié)作管理團隊；(2)構(gòu)建TKA恐動癥動態(tài)評估流程；(3)創(chuàng)新TKA恐動癥干預方案。運用得失表與PDPC法對方策實施過程中可能遇到的困難進行判斷，設(shè)定解決方案，以保障方策順利推行。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：組建TKA恐動癥多學科協(xié)作管理團隊

方策實施：(1)由骨科牽頭，外科醫(yī)學部與醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)，建立涵蓋骨科、疼痛科、康復醫(yī)學科、精神醫(yī)學科、麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學科等科室的多學科協(xié)作團隊，建立管理框架，明確各自職責。(2)修訂并完善TKA后恐動癥管理制度，并嚴格執(zhí)行。(3)每周二、周四、周六對病區(qū)所有TKA恐動癥患者展開多學科協(xié)作討論，充分評估病情，制定個體化治療方案、鎮(zhèn)痛方案、康復功能鍛煉方案及認知行為干預方案等。(4)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處及護理部每季度對多學科協(xié)作團隊進行督查評估，并對存在問題進行督促整改；外科醫(yī)學部及相關(guān)科室每月自查，分析和總結(jié)當月TKA恐動癥管理效果，對干預效果欠佳的病例進行集中討論，完成質(zhì)量持續(xù)改進。

效果：團隊查房執(zhí)行率由37%提升至96%；恐動癥發(fā)生率由34%下降至10%。

方策群組二：構(gòu)建TKA恐動癥動態(tài)評估流程

方策實施：(1)通過郵件聯(lián)系恐動癥評估簡表原作者，獲取英文版授權(quán)后對該量表進行漢化、調(diào)試及信效度檢驗，確保評估工具科學、可靠。(2)制訂TKA恐動癥患者評估及動態(tài)評估流程，涵蓋TKA恐動癥患者術(shù)后早期活動評估、恐動癥評估、篩查以及動態(tài)管理等內(nèi)容，見圖2、圖3。(3)制訂TKA恐動癥患者診療流程，并達成院內(nèi)共識，見圖4。(4)制訂不同程度恐動癥患者的醫(yī)療路徑，并嚴格執(zhí)行。

表1攻堅點發(fā)掘

科室項目現(xiàn)狀水平期望水平望差值攻堅點評價(分)可行性圈能力科學性總分采納管理科室人員有分管院領(lǐng)導與工作小組;開展55個MDT項目,但無恐動癥MDT項目開展恐動癥MDT項目100%組建恐動癥MDT團隊404436120√制度MDT制度完善度得分85分95分10分完善MDT制度363648120√MDT工作流程完善度88分95分7分優(yōu)化MDT流程36242686×方法MDT團隊定期開展新業(yè)務(wù)學習、病例討論等,基本達標--------設(shè)置固定MDT診治場所,多科室討論制訂干預方案--------聯(lián)合質(zhì)控處、外科醫(yī)學部、護理部等組成督查小組,定期抽查MDT團隊工作情況,基本達標--------材料無MDT恐動癥治療、宣教等材料完善宣教材料100%編寫MDT恐動癥宣教材料484648142√信息全院培訓MDT診療知識,知識掌握率為41%90%49%提高MDT診療知識掌握率424644132√MDT團隊查房存在漏查、延遲現(xiàn)象,查房執(zhí)行率為37%95%58%提高查房執(zhí)行率404244126√未建立MDT會診意見智能語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)建立智能語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)100%搭建智能語音轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)36242686×臨床科室人員無恐動癥MDT干預團隊組建干預團隊100%組建干預團隊404436120√制度恐動癥篩查率44%87%43%提高恐動癥篩查率424644132√恐動癥動態(tài)評估率35%79%44%提高恐動癥動態(tài)評估率444036120√方法恐動癥判斷僅憑個人經(jīng)驗,缺乏客觀評估工具建立恐動癥評估工具100%開發(fā)恐動癥評估工具424644132√指南對TKA術(shù)后早期活動無具體時間參數(shù)要求,平均術(shù)后首次下床活動時間為48.7 h22.5 h26.2 h縮短術(shù)后首次下床活動時間484648142√專家共識對TKA術(shù)后平均住院時間無統(tǒng)一要求,平均住院時間為14.5 d11.3 d3.2 d縮短平均住院時間364044120√恐動癥信息傳輸方式單一,信息實時傳輸率44%90%46%提高信息實時傳輸率324036108 ×恐動癥干預方法單一,恐動癥發(fā)生率34%10%24%降低恐動癥發(fā)生率363648120√膝關(guān)節(jié)功能鍛煉僅骨科與康復醫(yī)學科參與,膝關(guān)節(jié)功能改善率49%83%34%提高膝關(guān)節(jié)功能改善率404046126√材料無恐動癥知識手冊、視頻等宣教材料有宣教材料100%完善宣教材料404436120√信息各科室醫(yī)護人員恐動癥知識知曉率低,僅27%90%63%提高醫(yī)護人員恐動癥知識知曉率424644132√TKA術(shù)后早期鍛煉宣教率61%100%39%提高早期鍛煉宣教率404244126√

效果：恐動癥篩查率由44%提升至89%；恐動癥動態(tài)評估率由35%提升至80%。

方策群組三：創(chuàng)新TKA恐動癥干預方案

方策實施：(1)對TKA恐動癥患者定期開展健康講堂，并在微信、QQ群等推送術(shù)后早期功能鍛煉及恐動癥相關(guān)知識。(2)對各科室醫(yī)師、護士定期更新恐動癥研究進展知識，并統(tǒng)一培訓、考核。(3)以骨科為主導，多學科團隊分工協(xié)作。骨科制訂治療方案；麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學科聯(lián)合藥劑科改良麻醉藥物配方，并通過股神經(jīng)阻滯、智能電子泵等聯(lián)合、持續(xù)鎮(zhèn)痛；疼痛科制訂鎮(zhèn)痛方案并監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果；精神醫(yī)學科進行個體化認知行為干預；康復科根據(jù)患者運動學特點實時調(diào)整鍛煉計劃。(4)骨科護士每班次評估TKA患者恐動癥水平并及時反饋，多學科協(xié)作團隊依據(jù)效果實時調(diào)整干預方案。

表2方策擬定

攻堅點方策一次展開方策二次展開評價(分)可行性經(jīng)濟性急迫性可能性總分負責人判定組建TKA恐動癥多學科協(xié)作管理團隊成立恐動癥多學科協(xié)作管理團隊骨科、康復醫(yī)學科、疼痛科、精神醫(yī)學科等組成多學科協(xié)作管理團隊40404242164李英√建立恐動癥專科指標咨詢專家,構(gòu)建恐動癥?？浦笜?6384038152蔡立柏×成立恐動癥管理監(jiān)控組護理部、質(zhì)控處等組成監(jiān)控組42443840164崔妙然√構(gòu)建TKA恐動癥篩查流程創(chuàng)建恐動癥評估量表查閱文獻,咨詢專家,創(chuàng)建量表32383640146孟吉平×建立漢化版恐動癥評估簡表獲取英文版授權(quán),建立漢化版恐動癥評估簡表44404444172蔡立柏√量表調(diào)試及預實驗恐動癥評估簡表信效度檢驗40384244164蔡立柏√建立恐動癥首篩流程制定恐動癥篩查流程42444644176孟吉平√制訂恐動癥評估流程使用客觀量表評估恐動癥42444042168楊瑩√建立TKA恐動癥動態(tài)評估流程統(tǒng)一恐動癥評估頻次固定運動評估時間36383634144王培霞×制訂恐動癥動態(tài)評估標準明確恐動癥篩查時間、頻次等46463846176王彬√創(chuàng)新TKA恐動癥多學科協(xié)作干預方案多學科參與制定干預方案聯(lián)合精神醫(yī)學科、疼痛科等構(gòu)建干預方案42444442172劉陽陽√建立TKA恐動癥管理制度規(guī)范恐動癥干預措施制訂恐動癥干預流程44364046166關(guān)麗娜√建立恐動癥管理制度明確恐動癥管理三級質(zhì)控組織40423844164蔡立柏√

表3最適方策追究

方策障礙判定副作用判定消除障礙評價(分)精準度安全度滿意度總分判定方策群組成立恐動癥多學科協(xié)作管理團隊無恐動癥多學科協(xié)作團隊人力、時間投入增加外科醫(yī)學部、護理部協(xié)調(diào),要求醫(yī)護人員積極參與424040122√Ⅰ成立恐動癥管理監(jiān)控組各部門配合不佳需多方協(xié)調(diào)加強文化建設(shè),促進有效溝通444442130√Ⅰ建立漢化版恐動癥評估簡表并預試驗缺乏恐動癥評估工具增加護士工作量查閱文獻,函詢專家,標化評估工具464444134√Ⅱ制訂恐動癥動態(tài)評估標準評估時間、頻次不統(tǒng)一時間、精力投入增加將評估量表設(shè)置為提醒或強制提交363434104×建立恐動癥首篩流程篩查流程繁瑣護士工作量增加簡化流程,通過循證制定恐動癥篩查流程424442128√Ⅱ制訂恐動癥評估流程執(zhí)行力不佳需患者配合依據(jù)恐動癥特點,制訂恐動癥動態(tài)評估流程424640128√Ⅱ多學科參與制定干預方案缺少協(xié)作方案團隊效率低下通過循證和咨詢專家,制訂恐動癥干預方案444038122√Ⅲ規(guī)范恐動癥干預措施干預方式單一耗時,效果不佳借鑒國外經(jīng)驗,提升干預技能383634108×建立恐動癥管理制度恐動癥管理制度不健全效果不佳開展系統(tǒng)化培訓464246134√ Ⅰ

效果：患者術(shù)后首次下床活動時間由48.7 h縮短至21.5 h；平均住院時間由14.5天縮短至11.3天；膝關(guān)節(jié)功能改善率由49%提升至86%。

8 效果確認

通過以上方策實施，恐動癥發(fā)生率等活動目標均得以達成。與此同時，圈員在解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、工作成就感、QCC手法運用等方面也有了不同程度的提高。

9 標準化

將有效對策納入標準化，包括TKA恐動癥多學科協(xié)作管理制度、TKA恐動癥篩查流程、TKA恐動癥動態(tài)評估流程、TKA恐動癥干預流程、TKA恐動癥管理規(guī)范等。

圖2 TKA患者恐動癥評估流程

圖3 TKA患者恐動癥篩查流程

圖4 TKA患者恐動癥診療流程

10 檢討與改進

總結(jié)本次活動發(fā)現(xiàn)，本次活動選題新穎，立意明確，體現(xiàn)了多學科協(xié)作，方策科學性強，形成了多份標準化作業(yè)書在臨床推廣，取得了良好效果。但也存在一定不足，如對策擬定時間較長，影響因素分析不深入等，需在后續(xù)工作中加以改進。

下一期活動主題：基于分級診療構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥患者居家管理模式。