趙華，郭勝藍(lán)，黃暖潮，龔湛潮，陳波，陳俊虎，羅崇彬

(1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州510800；2.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，廣東廣州510800；3.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 廣州510800；4.廣東省生物制品與藥物研究所，廣東 廣州510440)

目前，由于廣譜抗菌藥物在臨床的普遍使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，出現(xiàn)了對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，即多重耐藥菌(multiple drug-resistant organisms，MDRO)。新生兒由于免疫功能發(fā)育不完善，抵抗力差，易被病原菌入侵而出現(xiàn)相關(guān)感染性疾病，且新生兒感染耐藥菌后，易發(fā)展成重癥感染，嚴(yán)重威脅患兒的健康及生命安全[1]。因此了解新生兒多重耐藥菌的分布、耐藥情況及耐藥菌的變化趨勢(shì)，對(duì)臨床治療及合理用藥具有重要意義。本研究收集某院新生兒科2016—2018年住院患者分離出的351株多重耐藥菌株進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年12月某院新生兒科臨床分離的多重耐藥菌351株，去除同一患者相同部位重復(fù)菌株，去除考慮標(biāo)本污染及定植菌株。2016—2018年共出現(xiàn)315例新生兒發(fā)生多重耐藥菌感染，男 193例，女 122例；年齡(7.18±8.62)d；胎齡 27+3～41+4周，平均(36.31±3.61)周，早產(chǎn)兒 126 例；體質(zhì)量 980～4 300(2 648±796.81)g；低出生體重兒(＜2 500 g)77例，極低出生體重兒(＜1 500 g)31例。

1.2 研究方法 用生理鹽水徹底清潔口腔，通過一次性吸痰管經(jīng)口插入咽喉收集分泌物，或在上呼吸機(jī)時(shí)，經(jīng)一次性密閉式吸痰管吸取咽喉部的分泌物，或在撤機(jī)時(shí)將氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端剪斷后置入無(wú)菌試管中；抽取血液、腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)，部分患兒行尿培養(yǎng)、眼分泌物、臍部分泌物等培養(yǎng)。依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的分離和培養(yǎng)，其中，常規(guī)標(biāo)本使用美國(guó)SHEL LAB2406-2型二氧化碳培養(yǎng)箱進(jìn)行培養(yǎng)，而血液和腦脊液的標(biāo)本則使用Bactec9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(美國(guó))及配套的血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率及構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分離結(jié)果 2016—2018年新生兒科住院患者分離出多重耐藥菌株351株，革蘭陰性菌273株，占77.8%，以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主；產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性97株，占27.6%，其中肺炎克雷伯菌40株，占11.4%，大腸埃希菌57株，占16.2%。革蘭陽(yáng)性菌78株，占22.2%，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌位列前三。菌種分布情況見表1。

2.2 標(biāo)本分布 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示多重耐藥標(biāo)本主要來(lái)源于痰液216株，占檢出總數(shù)的61.5%，其次是尿液和血液，分別占17.09%和13.68%。其中革蘭陰性菌主要來(lái)自痰標(biāo)本196株，占比55.8%。革蘭陰性菌主要來(lái)自血標(biāo)本31株，占比8.8%。

2.3 主要的革蘭陰性菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸呈現(xiàn)較高的耐藥性，而同為酶抑制的哌拉西林/他唑巴坦，除2017年耐藥率達(dá)50%以上，而2016年、2018年均保持高度的敏感。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率較高，且呈逐年增加的趨勢(shì)，對(duì)頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)。未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌株。

表1 2016—2018年多重耐藥菌菌株分布及構(gòu)成比(%)

表2 2016—2018年多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成(株)

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林表現(xiàn)出較高的耐藥率，而對(duì)阿莫西林/克拉維酸，替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦這類酶抑制劑復(fù)合制劑保持高度敏感。對(duì)頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率有所下降，但整體耐藥率仍達(dá)50%以上。大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、美羅培南保持高度敏感。主要革蘭陰性菌對(duì)25種抗菌藥物耐藥情況見表3。

2.4 主要的革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌亞種對(duì)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、青霉素、氨芐西林、苯唑西林、頭孢曲松耐藥均高度耐藥。對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、莫西沙星、奎奴普丁/達(dá)福普丁、達(dá)托霉素均高度敏感。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)19種抗菌藥物耐藥情況見表4。

表4 2016—2018年革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討論

3.1 本組資料顯示，在2016年1月—2018年12月某院新生兒科分離出多重耐藥病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占77.8%，革蘭陽(yáng)性菌占22.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-3]，提示某院新生兒科感染病原菌多為條件致病菌，且革蘭陰性桿菌為主要菌株，其中以腸桿菌科細(xì)菌最為多見，排名前三依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌97株，占35.5%(97/273)，在革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBL菌株以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，其中大腸埃希菌占58.76%(57/97)，肺炎克雷伯菌占41.23%(40/97)，低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[4]。而歐洲新生兒病房中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌卻鮮見報(bào)道[5]。研究表明，ESBLs是由細(xì)菌質(zhì)粒所介導(dǎo)的可以水解氧亞氨基β-酰胺類抗生素的一類β-酰胺酶，因?yàn)檫@些質(zhì)粒常常同時(shí)攜帶頭孢菌素酶、氨基糖苷鈍化酶以及喹諾酮類藥物等耐藥基因，且可通過接合、轉(zhuǎn)化、傳導(dǎo)等方式在細(xì)菌之間進(jìn)行傳遞，因此可導(dǎo)致細(xì)菌多重耐藥及院內(nèi)交叉耐藥株的播散[6]。革蘭陽(yáng)性菌則以表皮葡萄球菌7.1%、溶血葡萄球菌5.1%、金黃色葡萄球菌3.4%為主，構(gòu)成比低于某些文獻(xiàn)報(bào)道[7]。

3.2 從感染標(biāo)本來(lái)源看，主要來(lái)自痰液、尿液、血液等分別占 65.5%(230/351)、17.1%(60/351)、13.7%(48/351)。 大部分標(biāo)本來(lái)源于呼吸道，考慮可能與新生兒入院后機(jī)械通氣及其他侵入性操作的使用，增加了肺部感染機(jī)會(huì)有關(guān)。其中革蘭陰性菌以呼吸道感染為主占55.8%(198/351)，而革蘭陽(yáng)性菌以血流感染為主占8.83%(31/351)。因此臨床治療過程中，以呼吸道感染為主要表現(xiàn)的治療中應(yīng)考慮選擇盡量覆蓋大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的抗菌藥物為主，而以血流感染為主的感染考慮選擇對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌敏感的抗菌藥物。

3.3 據(jù)該院新生兒科2017年第1季度肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率達(dá)60%以上，而對(duì)頭孢呋辛與頭孢他啶的耐藥率較低(＜30%)，考慮可能與該院常規(guī)使用前兩種藥物進(jìn)行抗感染治療，而對(duì)后兩種藥物使用較少有關(guān)。因此從2017年第2季度開始對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦進(jìn)行保護(hù)，暫停使用，將經(jīng)驗(yàn)性使用的抗菌藥物調(diào)整為頭孢呋辛，對(duì)于考慮革蘭陰性菌感染為主的中重度感染調(diào)整為頭孢他啶，并結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，嚴(yán)格把握抗菌藥物的使用指征。所謂抗菌藥物的輪換治療措施，是指有意識(shí)的通過周期性交替使用幾種或幾類抗菌藥物，從而避免細(xì)菌長(zhǎng)期處于某種或某類抗菌藥物的選擇壓力之下。經(jīng)過一段時(shí)間之后，再恢復(fù)對(duì)這種抗菌藥物的使用，以延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展[8]。經(jīng)抗菌藥物輪換治療后，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率明顯下降，說(shuō)明該方案實(shí)施有效，恢復(fù)了哌拉西林/他唑巴坦對(duì)肺炎克雷伯菌的抗菌活性。

大腸埃希菌是新生兒期感染性疾病主要的革蘭陰性致病菌[9-10]。由表3可知，該院培養(yǎng)的大腸埃希菌對(duì)含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，說(shuō)明β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制產(chǎn)生ESBLs，從而提高抗菌藥物的活性。

由表3可知，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對(duì)阿米卡星、碳青霉烯類藥物高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。但考慮阿米卡星的耳毒性、腎毒性等相關(guān)不良反應(yīng)限制其在新生兒的使用，碳青霉烯類藥物如美羅培南仍是控制新生兒革蘭陰性桿菌重癥感染的首選藥物。

3.4 根據(jù)表4數(shù)據(jù)顯示，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌亞種等對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑100%耐藥，對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率亦較高，而對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率較低，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素高度敏感。由于喹諾酮類、氨基糖苷類在新生兒中使用存在諸多禁忌，因此在嚴(yán)格把握指征，做好血藥濃度監(jiān)測(cè)的情況下，首選萬(wàn)古霉素。雖然未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素呈現(xiàn)耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌，但過度應(yīng)用萬(wàn)古霉素有可能導(dǎo)致常見的革蘭陽(yáng)性球菌產(chǎn)生耐藥性，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等[11-12]。

隨著抗菌藥物在新生兒中的廣泛使用，部分細(xì)菌可在上述藥物誘導(dǎo)下產(chǎn)生ESBL，以致對(duì)新生兒選擇敏感有效的抗菌藥物形成挑戰(zhàn)。進(jìn)行多重耐藥菌主動(dòng)監(jiān)測(cè)、采取有效的隔離預(yù)防、輪換使用抗菌藥物等措施是減輕耐藥菌感染的有效的方式。因此，相信通過嚴(yán)格把握抗菌藥物的使用指征，從抗菌藥物的合理選擇，抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)、劑量及療程等多方面進(jìn)行管控，執(zhí)行特殊類型抗菌藥物使用的會(huì)診制度等措施，可有效降低新生兒多重耐藥的感染。