李 玲，陳曉雯，劉懷珍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的甲狀腺疼痛性疾病，本病發(fā)病迅速，好發(fā)于30～50歲女性，臨床以發(fā)熱、頸區(qū)疼痛伴耳后頭面放射痛及甲狀腺腫大等為主要特征。目前認(rèn)為本病的發(fā)生與病毒感染，以及病毒感染后誘發(fā)的免疫炎癥相關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療僅限于對(duì)癥治療，糖皮質(zhì)激素及非甾體藥物雖然可以迅速緩解患者疼痛癥狀，但是長(zhǎng)期使用則增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加了患者消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，而且在減藥過程中以及停藥后的復(fù)發(fā)率高，甚至還會(huì)出現(xiàn)病情的反跳[2]。中醫(yī)藥在SAT治療方面有著良好的療效[3]。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的療效優(yōu)于單用西藥[4]。在SAT的診斷過程中，聯(lián)合使用血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)可以更有效地診斷和反映病情，并且優(yōu)于單一指標(biāo)的評(píng)價(jià)[5]。這也從側(cè)面反映SAT患者處于一種炎癥的狀態(tài)，早期相關(guān)研究也證實(shí)炎癥因子白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)是甲狀腺破壞過程的有用標(biāo)記物[6]。因此本研究在觀察中藥柴胡消癭湯聯(lián)合小劑量潑尼松治療SAT有效性和安全性的同時(shí)，還觀察了兩者聯(lián)用對(duì)患者炎癥因子水平的影響，以期進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[7]。中醫(yī)毒熱熾盛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：頸前腫脹疼痛，咽喉痛，咳嗽痰少，心悸心煩，胸脅脹滿，急躁易怒，多汗手顫，口苦咽干，口渴喜飲，失眠多夢(mèng)，頭目眩暈，惱怒而諸癥加重，潮熱盜汗或自汗，五心煩熱，聲音嘶啞，神疲氣短，倦怠乏力。舌紅少苔或苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)毒熱熾盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②符合SAT西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡為18～60歲；④受試者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)同意參加本臨床研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；精神病患者；過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；體溫持續(xù)超過39 ℃者；正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.4 一般資料 60例均來(lái)自2018年1月至2019年8月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和住院治療的SAT毒熱熾盛證患者，采用隨機(jī)對(duì)照的方法將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組30例。治療組：男14例，女16例；平均年齡(43.17±7.62)歲；平均病程(10.36±1.52)d。對(duì)照組：男17例，女13例；平均年齡(43.48±7.57)歲；平均病程(10.59±1.46)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.601，P=0.438；年齡：t=0.158，P=0.875；病程：t=0.598，P=0.552)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者口服潑尼松，每次10 mg，每日3次；服藥2周后，每周遞減5 mg，待ESR降至正常，熱退痛減，再減量至每日5 mg的維持量，每日1次。治療組患者口服柴胡消癭湯(柴胡12 g，白芍、白術(shù)、生地黃、牡丹皮、夏枯草各15 g，黃芩、當(dāng)歸、牛蒡子、連翹、梔子、玄參、防風(fēng)各10 g，炙甘草3 g)。心悸、失眠者加遠(yuǎn)志9 g、酸棗仁20 g，熱退乏力者去黃芩，加黃芪15 g。每日1劑，水煎，分早晚2次口服。同時(shí)口服潑尼松5 mg，每日2次，用藥2周后，改為每日5 mg的維持量。兩組均以8周為1個(gè)療程。

2.2 甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)檢測(cè) 采用化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)，采用ELISA法檢測(cè)血清IL-6及CRP，采用魏氏法測(cè)定ESR。試劑盒購(gòu)自上海朗頓生物技術(shù)有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

2.3 退熱時(shí)間和甲狀腺疼痛、腫脹消退時(shí)間測(cè)定 觀察兩組退熱時(shí)間及甲狀腺疼痛、腫脹消退時(shí)間，并觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者血清FT3、FT4、TSH、ESR水平恢復(fù)正常，局部或全身癥狀消失，甲狀腺腫大和甲狀腺結(jié)節(jié)消失，局部無(wú)觸壓痛；有效：患者的臨床癥狀和體征較治療前明顯減輕，患者血清FT3、FT4、TSH、ESR水平正?；蚪咏?；無(wú)效：局部及全身癥狀、體征無(wú)明顯改善或反復(fù)發(fā)作，患者血清FT3、FT4、TSH、ESR水平均無(wú)明顯改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，治療組患者退熱時(shí)間、甲狀腺疼痛消退時(shí)間以及甲狀腺腫脹消退時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.3 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較 與治療前比較，兩組患者治療后血清FT3、FT4水平顯著降低(P<0.05)，TSH水平明顯升高(P<0.05)；治療組患者FT3、FT4降低程度和TSH升高程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患者治療后ESR、CRP、IL-6水平均明顯降低(P<0.05)，治療組患者ESR、CRP、IL-6降低程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療組1例有胃腸道不適，對(duì)照組3例出現(xiàn)滿月臉、胃腸道不適。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為SAT發(fā)病主要是由于外邪的侵襲，尤其是風(fēng)熱的侵犯，加之患者七情內(nèi)傷，邪毒聚于頸部而致各種病理因素積聚而發(fā)病，屬于“癭腫”“癭癰”范疇[9]。治法應(yīng)以清肝降火，佐以消腫止痛為主，甲狀腺局部疼痛發(fā)熱腫大主要是由于風(fēng)火傷于五臟、且以肝郁胃熱為主，進(jìn)而引起疏泄失調(diào)，郁而化火，積熱上壅，以致血脈壅塞，痰濁熱毒壅盛凝滯，加之風(fēng)熱為陽(yáng)邪，壯火食氣，又有陰傷風(fēng)動(dòng)之證。柴胡消癭湯由柴胡、白芍、白術(shù)、生地黃、牡丹皮、夏枯草、黃芩、牛蒡子、連翹、梔子、玄參、防風(fēng)、炙甘草組成，具有清熱解毒、疏肝化火，佐以消腫止痛的作用。

目前臨床上對(duì)于SAT的治療主要使用激素和非甾體藥物，但是使用大量的激素和非甾體藥物容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥、胃腸功能損害等不良反應(yīng)，并且治療后易復(fù)發(fā)，中藥雖然起效緩慢，但是其具有調(diào)節(jié)機(jī)體功能的內(nèi)在效果，因此可增加激素的治療效果并減少其不良反應(yīng)。有學(xué)者[10-11]采用小柴胡湯加減方聯(lián)合糖皮質(zhì)激素以及清熱解毒劑聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療SAT，均可改善患者各項(xiàng)甲狀腺激素的水平，有效緩解其甲狀腺疼痛及腫大的臨床癥狀，甲狀腺功能減退的發(fā)生率低。

本研究結(jié)果顯示，與單純使用激素治療相比，中藥聯(lián)合小劑量激素治療可明顯縮短退熱時(shí)間、甲狀腺疼痛消退時(shí)間以及甲狀腺腫脹消退時(shí)間，這可能與中藥和糖皮質(zhì)激素發(fā)揮協(xié)同作用，共同對(duì)抗甲狀腺濾泡釋放出的抗原引起的免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)[12]。同時(shí)經(jīng)干預(yù)后患者的ESR、CRP及IL-6水平均下降，抑制了SAT的炎癥反應(yīng)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合小劑量潑尼松治療能夠明顯降低血清FT3、FT4、TSH和ESR水平，療效明顯優(yōu)于單用西藥的對(duì)照組，且不良反應(yīng)較少。本研究采用的柴胡消癭湯聯(lián)合小劑量潑尼松所得出的效果與姚芳等采用梔子清肝湯聯(lián)合潑尼松治療SAT的研究結(jié)果相一致[13]，均證實(shí)中藥聯(lián)合激素治療SAT的協(xié)同作用，并且可減少激素的用量，減輕患者的激素藥物負(fù)荷，避免其并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，柴胡消癭湯聯(lián)合小劑量潑尼松能更快緩解、消除SAT患者的臨床癥狀，提高治愈率，同時(shí)減少激素用量，能有效改善患者甲狀腺功能，下調(diào)患者炎癥因子水平。