劉歡，高敏，王延林，王慕秋，狄欣欣

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥 230001)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化的加快，ACS 已成為城鄉(xiāng)居民致死、致殘的重要病因，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命健康[1]。fQRS 是近年來(lái)提出的一項(xiàng)心電學(xué)新指標(biāo)，主要反映了心肌缺血/瘢痕導(dǎo)致的心室除極異常[2-3]，可用于心肌梗死、心力衰竭等疾病的危險(xiǎn)分層和長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)估[4]。本研究旨在探討在ACS 患者中fQRS 與冠脈病變、短期內(nèi)MACE 的發(fā)生之間是否存在相關(guān)性，從而幫助醫(yī)師早期識(shí)別高?；颊吆团R床干預(yù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年4 月至2019 年4 月于安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科確診的361 例ACS 患者，其中男性251 例，女性110 例；包括ST 段抬高型心肌梗死(STEAM)160 例，非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEAM)104 例和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)97 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的STEAM、NSTE-ACS 指南作臨床診斷；(2)冠脈造影以主干或重要分支狹窄≥50%為確診標(biāo)準(zhǔn)；(3)根據(jù)病情及冠脈病變情況進(jìn)行個(gè)體化治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜18 歲或＞90 歲；(2)陳舊性心肌梗死、心功能不全(NYHA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí))、心源性休克患者；(3)冠脈支架植入術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后、心臟起搏器植入術(shù)后；(4)合并預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及室顫等嚴(yán)重心律失?；颊?；(5)心肌病、風(fēng)心病、先心病等；(6)資料不全者、拒絕造影檢查、隨訪及隨訪過(guò)程中失訪者。

1.3 fQRS 的診斷 患者入院24 h 內(nèi)及造影前后記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加做右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)，即18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，參數(shù)設(shè)定為：走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。fQRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2 個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)或已存在的QRS 波三相波(RSR型)或多相波，時(shí)限＜120 ms，并排除束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)阻滯。根據(jù)心電圖上有無(wú)fQRS，分成fQRS(+)組和fQRS(-)組。

1.4 冠脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估 患者在排除禁忌后完成多體位、選擇性冠脈造影。仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄冠脈主干及重要分支是否存在病變及狹窄程度，并根據(jù)患者病情、病變情況及家屬意愿制定治療方案。遵循《Gensini 積分計(jì)算指南》[5]計(jì)算Gensini評(píng)分，登陸SYNTAX 網(wǎng)站(http：//www.syntaxscore.com)計(jì)算SYNTAX 評(píng)分。

1.5 隨訪 通過(guò)門(mén)診、電話(huà)等形式隨訪6 個(gè)月，并記錄MACE 發(fā)生情況。MACE 定義為：再發(fā)心絞痛、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建(≥3 個(gè)月)、心力衰竭、惡性心律失常(二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫等)、心源性死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合以M(P25，P75)表示。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，方差不齊采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。多因素分析采用logistic 回歸模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 fQRS(+)組及fQRS(-)組基線資料比較本研究共納入361 例患者，其中142 例心電圖上存在fQRS，陽(yáng)性率為39.3%。將其分成fQRS(+)、fQRS(-)組，兩組間在年齡、性別、BMI、吸煙史及合并高血壓、糖尿病等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，有可比性。與fQRS(-)組相比，fQRS(+)組患者的靜息心率快、收縮壓水平低，WBC、hs-CRP、cTnI、CK-MB、NT-ProBNP 水平高，且LVEDD 更大、LVEF更低(P 均＜0.05)，而紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、血脂、血糖及肝腎功能等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 fQRS(+)組及fQRS(-)組患者臨床類(lèi)型比較與fQRS (-)組相比，fQRS (+) 組 中STEAM、NSTEAM 患者多于UA 患者(57.7% 比9.9%；32.4%比9.9%)；且STEAM、NSTEAM 患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。見(jiàn)表2。

2.3 fQRS(+)組及fQRS(-)組冠脈造影結(jié)果比較fQRS(+)組患者的冠狀動(dòng)脈病變以三支病變?yōu)橹?，顯著多于單支、雙支病變(P ＜0.001)；且Gensini 評(píng)分、SYNTAX 評(píng)分均高于fQRS(-)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 fQRS(+)組及fQRS(-)組6 個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪過(guò)程中，94 例患者出現(xiàn)了MACE，其中再發(fā)心絞痛(27 例)、心力衰竭(13 例)、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建(37 例)、惡性心律失常(11 例)、心源性死亡(6 例)。與fQRS(-)組相比，fQRS(+)組MACE 發(fā)生率更高(45.8% 比13.2%，P ＜0.001)，并以發(fā)生再次血運(yùn)重建、心絞痛、心力衰竭事件為主(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者基線資料比較

表2 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者臨床類(lèi)型比較[例(%)]

表3 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及嚴(yán)重程度比較

表4 fQRS(+)組與fQRS(-)組患者半年內(nèi)MACEs 發(fā)生情況比較[例(%)]

表5 主要不良心血管事件的多因素logstic 回歸分析

2.5 6 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生的多因素回歸分析 調(diào)整混雜因素后，以hs-CRP、LVEF、LVEDD、fQRS 等為自變量，MACE 為因變量，進(jìn)行二變量多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示fQRS(OR=5.642，95%CI：2.855～11.037，P ＜0.001)、Gensini 評(píng)分(OR=1.020，95%CI：1.005～1.036；P=0.008)、SYNTAX評(píng)分(OR=1. 071，95% CI：1. 019～1. 126，P=0.006)是ACS 患者短期內(nèi)MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

3 討論

fQRS 是冠心病常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)之一，代表了心肌缺血和瘢痕形成造成的心室除極和傳導(dǎo)異常。寧麗君等[6]發(fā)現(xiàn)，ACS 患者出現(xiàn)fQRS 的概率顯著高于正常對(duì)照組；Das 等[7]觀察發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死(AMI)患者出現(xiàn)fQRS 的概率約為51%，而UA 患者僅為3.7%；且fQRS 診斷STEMI、NSTEAM 的敏感性和特異性均高于病理性Q 波。本研究發(fā)現(xiàn)142例(39.3%)患者心電圖上存在fQRS，主要發(fā)生在STEAM 和NSTEAM 患者中，明顯多于UA 患者(57.7%比9.9%；32.4% 比9.9%)，進(jìn)一步表明fQRS 對(duì)于ACS，尤其是STEAM、NSTEAM 有著較高的診斷價(jià)值。

本研究通過(guò)對(duì)兩組冠脈造影、心臟彩超等結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)fQRS(+)組以三支病變多見(jiàn)，計(jì)算出的Gensini 評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分更高，心肌損傷標(biāo)志物(CK-MB、cTnI、NT-proBNP)水平更高，心功能(LVEF)也更差。這就說(shuō)明存在fQRS 的ACS 患者冠脈病變范圍更廣，管腔狹窄更嚴(yán)重，心肌缺血和瘢痕形成更明顯，并影響到心肌的電活動(dòng)和機(jī)械功能。岑梅珠等[8]研究表明，fQRS 組患者多支病變發(fā)生率和SYNTAX 評(píng)分都顯著高于無(wú)fQRS 組；王建[9]也發(fā)現(xiàn)，存在fQRS 患者往往呈現(xiàn)出多支病變、重度狹窄的特點(diǎn)，且fQRS 與病變支數(shù)、狹窄程度、心絞痛嚴(yán)重程度均呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。這主要是因?yàn)楫?dāng)心肌發(fā)生急性缺血或缺血加重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心室除極的延遲，心電圖上表現(xiàn)為QRS 波群時(shí)限延長(zhǎng)，病理性Q 波振幅降低，S 波出現(xiàn)切跡、頓挫，即出現(xiàn)形態(tài)各異的fQRS；心室因心肌壞死、纖維化而出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)紊亂、舒張末期容積增大等順應(yīng)性下降表現(xiàn)，影響到心臟的泵血功能。因此，fQRS 能夠反映冠脈病變的范圍及嚴(yán)重程度，對(duì)ACS 的危險(xiǎn)分層有一定指導(dǎo)意義。

fQRS 也是冠心病再灌注治療后發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10-11]。Dinakrisma 等[12]對(duì)ACS 患者進(jìn)行了短期隨訪，發(fā)現(xiàn)與無(wú)fQRS 組相比，fQRS 組患者30 天內(nèi)發(fā)生心臟性死亡和再梗死的幾率更大(15.8%比5.8%)。Ma 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，有fQRS 組患者出現(xiàn)室早和非持續(xù)性室速的可能性明顯高于無(wú)fQRS 組，認(rèn)為fQRS 是心肌梗死后發(fā)生室性心律失常的預(yù)測(cè)因子；但另一項(xiàng)隨訪研究卻發(fā)現(xiàn)在心律失常的發(fā)生上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。本研究通過(guò)半年的隨訪，發(fā)現(xiàn)fQRS(+)組MACE 的發(fā)生率明顯高于fQRS(-)組(45.8%比13.2%)，以再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛及心力衰竭為主。在調(diào)整混雜因素后進(jìn)行回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)fQRS、Gensini 評(píng)分、SYNTAX 評(píng)分是短期內(nèi)MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于心絞痛、血運(yùn)重建及心衰多發(fā)的原因，考慮可能是冠脈病變嚴(yán)重，心肌壞死、纖維化范圍更廣，且初次治療時(shí)往往只處理“罪犯血管”，仍遺留部分嚴(yán)重狹窄血管，在勞累、情緒激動(dòng)等情形下再次誘發(fā)心肌缺血，嚴(yán)重者需再次醫(yī)學(xué)干預(yù)；本研究沒(méi)有觀察到兩組在死亡和心律失常事件上存在差異，可能與病例數(shù)量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)。因此，fQRS 與ACS 患者短期內(nèi)心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)等明顯相關(guān)，可以用于其短期預(yù)后的預(yù)測(cè)。