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股骨頭壞死必須要手術(shù)嗎

2020-06-08 10:42:35路遙
健康博覽 2020年4期
關(guān)鍵詞:移植術(shù)創(chuàng)傷性股骨頭

路遙

如果保守治療能治好的話,誰都不希望做手術(shù),每一個股骨頭壞死患者都是這樣的想法。任何一種疾病,都有輕重、早晚之分,股骨頭壞死也是這樣。如果能在疾病剛開始的時候就發(fā)現(xiàn),自然可以保守治療。但現(xiàn)實(shí)生活中,很多股骨頭壞死患者是在出現(xiàn)疼痛不適癥狀才到醫(yī)院就診的,此時已經(jīng)到了需要手術(shù)的階段。其實(shí),很多人只需要接受一些保髖手術(shù)就可以較好地控制病情,尚不用大動干戈地做全髖置換。然而,有的患者在騙子“神醫(yī)”們的忽悠下,加之害怕手術(shù)的心理,錯過了保髖手術(shù)的最佳時機(jī),最后不得不做全髖置換。那么,股骨頭壞死,到底什么程度可以保守治療?什么時候可以做小手術(shù)來保髖?什么時候必須做大手術(shù)換髖呢?

股骨頭為什么會壞死

當(dāng)進(jìn)出股骨頭的血液循環(huán),因?yàn)楦鞣N原因中斷或受損時,就會引起股骨頭細(xì)胞成分死亡,這就是股骨頭壞死??墒牵M(jìn)出股骨頭的血液循環(huán)為什么好端端的會中斷呢?原因主要有兩類:創(chuàng)傷性原因和非創(chuàng)傷性原因。創(chuàng)傷性原因主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起;而非創(chuàng)傷性原因在我國的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇激素的應(yīng)用、酗酒以及鐮狀細(xì)胞貧血等。

股骨頭是連接軀干和下肢的“軸”,整個上半身所有的重力都要壓在兩個股骨頭上。所以一旦股骨頭的血供發(fā)生中斷或受損出現(xiàn)了股骨頭壞死,就很容易進(jìn)入一個惡性循環(huán)。

如果沒有及時發(fā)現(xiàn)治療,股骨頭內(nèi)部的壞死范圍會逐漸增大。當(dāng)壞死范圍增大到不足以支撐上半身壓力的時候,股骨頭的外觀結(jié)構(gòu)就會隨之改變,本來圓圓的股骨頭表面就會在壞死的區(qū)域發(fā)生塌陷。而一旦股骨頭的表面發(fā)生了塌陷,本來光滑圓潤的關(guān)節(jié)面從此就不再平整,而這不平整的關(guān)節(jié)面之間就會反復(fù)地磨損,直到把整個髖關(guān)節(jié)都磨壞。這時,患者連動一下腿都疼,最后不得不通過手術(shù)置換成人工關(guān)節(jié)。

保守治療還是手術(shù)?

股骨頭壞死,早期可以保守治療,中期可以小手術(shù),晚期就得大手術(shù)了。但是,這早、中、晚期具體是怎么界定的呢?

在骨科專業(yè)里,對于股骨頭壞死的分期其實(shí)有很多,目前應(yīng)用最廣泛的就是國際骨循環(huán)研究協(xié)會(簡稱“ARCO”)提出的股骨頭壞死分期系統(tǒng)。股骨頭壞死究竟能不能保守治療,選擇什么樣的手術(shù)治療效果最好,主要就取決于病情究竟處于ARCO分期系統(tǒng)的哪一期。具體分期系統(tǒng)如下:

0期是指各種檢查均正常的最早期,僅根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。

1期X線平片和CT正常,但磁共振(MRI)可以發(fā)現(xiàn)異常。這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度,即:磁共振下股骨頭壞死范圍15%、15%~30%及30%。

2期雖然X光、CT、MRI檢查都有異常,但是股骨頭沒有塌陷。同樣的,這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度。

3期X光片等或者CT發(fā)現(xiàn)股骨頭表面塌陷,但髖關(guān)節(jié)間隙沒有明顯變窄。這一期根據(jù)嚴(yán)重程度又分為a、b、c三度。a:股骨頭塌陷2毫米,新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度15%。b:股骨頭塌陷為2~4毫米左右,新月征(股骨頭壞死時呈頂部半月狀軟骨下斷裂,股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離,X線表現(xiàn)在骨性關(guān)節(jié)面的下方出現(xiàn)新月形透明帶,即“新月征”)的長度占關(guān)節(jié)面長度為15%~30%。c:股骨頭塌陷4毫米,新月征的長度占關(guān)節(jié)面長度30%。

4期髖關(guān)節(jié)正側(cè)位的平片顯示,股骨頭出現(xiàn)塌陷變扁、髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄、髖臼周圍出現(xiàn)壞死變化、囊性改變,甚至出現(xiàn)骨刺和骨贅。

了解了上面的ARCO分期,我們就知道了股骨頭壞死的早、中、晚期如何劃分了:ARCO分期中的0~1期,就是股骨頭壞死的早期;2~3b期,就是股骨頭壞死的中期;而3c~4期就是股骨頭壞死的晚期。

如何選擇治療方法

最終治療方案的選擇,不僅僅是基于股骨頭壞死局部的ARCO分期,還要考慮患者年齡和全身情況。

●根據(jù)ARCO分期

早期(ARCO0- 1期):保守治療+密切隨訪觀察

對無癥狀、非負(fù)重區(qū)、壞死體積小于15%者,可嚴(yán)密觀察、定期隨訪。有癥狀或壞死體積超過15%者,一般應(yīng)積極進(jìn)行拄拐減少負(fù)重、下肢牽引及藥物(非甾體抗炎藥、低分子肝素、雙磷酸鹽等)等保守治療。也可采用保留關(guān)節(jié)的“小手術(shù)”治療,比如髓芯減壓術(shù)。

中期(ARCO2~3b期):保髖手術(shù)

一般對于2期的股骨頭壞死,這時股骨頭表面還沒有塌陷,是保髖手術(shù)的最佳時候。一般選擇髓芯減壓術(shù),酌情結(jié)合植骨手術(shù)。而對于3a和3b期的壞死,由于股骨頭表面出現(xiàn)一定程度的塌陷,這時往往需要進(jìn)行各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)或者截骨術(shù),但尚可不必?fù)Q髖。

晚期(3c~4期):人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)

除非癥狀輕、年齡小尚可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù),否則需采用人工關(guān)節(jié)置換。

●根據(jù)年齡因素

青壯年

由于活動量較大,應(yīng)選擇既能保留股骨頭,又不會對將來關(guān)節(jié)置換造成不利影響的治療方案。一般選擇髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)及不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。

中年

早期階段(無塌陷)應(yīng)盡量保留股骨頭,如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。而到了中晚期,一般會結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保留股骨頭治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時,假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修的可能。

老年

建議采用人工關(guān)節(jié)置換。對高齡病例,會根據(jù)患者日常活動狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長短的預(yù)期等因素,酌情選擇采用雙極(三極)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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