陳志梅

【摘要】 目的：研究子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合止血帶治療兇險(xiǎn)型前置胎盤出血的臨床效果。方法：選取2015年1月-2017年1月本院婦產(chǎn)科收治的86例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者為研究對(duì)象。采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法將患者分為兩組，每組43例。對(duì)照組采取常規(guī)方法進(jìn)行胎盤處理，觀察組在胎盤處理前先實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，并利用止血帶止血。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)中生命體征變化情況、術(shù)中低體溫發(fā)生率、子宮切除率、輸血率、產(chǎn)后出血量、宮底下降速度、惡露持續(xù)時(shí)間。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中低體溫發(fā)生率、子宮切除率、輸血率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)中，觀察組的收縮壓、舒張壓、心率、體溫均較手術(shù)前有輕微下降，但下降幅度不明顯（P>0.05）。手術(shù)中，對(duì)照組的收縮壓、舒張壓、心率、體溫均顯著低于手術(shù)前，且均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的產(chǎn)后2、24 h出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的宮底下降速度快于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在兇險(xiǎn)型前置胎盤出血患者胎盤處理前對(duì)其進(jìn)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，聯(lián)合應(yīng)用止血帶，可有效減少患者術(shù)中及產(chǎn)后出血量，有利于維持患者生命體征穩(wěn)定，減少子宮切除，加快產(chǎn)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 兇險(xiǎn)型前置胎盤 產(chǎn)后出血 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 止血帶

Effect Evaluation of Ligation of Uterine Artery Ascending Branch Combined with Tourniquet for Pernicious Placenta Previa Hemorrhage/CHEN Zhimei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-072

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of ligation of ascending branch of uterine artery combined with tourniquet in the treatment of pernicious placenta previa hemorrhage. Method： A total of 86 patients with pernicious placenta previa admitted to the department of obstetrics and gynecology of our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the research objects. Patients were randomly divided into two groups by computer random number grouping method， 43 cases in each group. The control group received conventional placental treatment， in the observation group， the ascending branch of uterine artery was ligated and tourniquet was used for hemostasis before the treatment of placenta. The operative time， intraoperative blood loss， preoperative and intraoperative changes in vital signs， intraoperative hypothermia incidence， uterine resection rate， blood transfusion rate， postpartum blood loss， uterine basal decline rate， lochia duration were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. Intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of intraoperative hypothermia， uterine resection and blood transfusion in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. During the operation， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate and body temperature of the observation group all decreased slightly compared with those before the operation， but the decrease was not obvious （P>0.05）. During the operation， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate and body temperature of the control group were significantly lower than those before the operation and lower than those in the observation group， with statistically significant differences （P<0.05）. The postpartum blood loss of the observation group at 2 and 24 h were less than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fundus of the observation group decreased faster than that of the control group， lochia lasted less than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ligation of the ascending branch of the uterine artery and combined application of a tourniquet before the placental treatment of patients with pernicious placental previa hemorrhage can effectively reduce the amount of intraoperative and postpartum blood loss， which is conducive to maintaining the stability of patients vital signs， reducing hysterectomy， and accelerating postpartum recovery.

[Key words] Pernicious placenta previa Postpartum hemorrhage Ligation of ascending branch of uterine artery Tourniquet

First-authors address： Shenzhen Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.017

兇險(xiǎn)型前置胎盤是一種出血風(fēng)險(xiǎn)較大的前置胎盤，其胎盤處理較為困難，如何處理這類前置胎盤成為產(chǎn)科難點(diǎn)問題[1-2]。近年來(lái)，臨床上有研究學(xué)者采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎法處理兇險(xiǎn)型前置胎盤，取得了較好的效果，也有學(xué)者采用止血帶處理這類前置胎盤，同樣取得了較好的效果，但臨床上關(guān)于子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合止血帶用于兇險(xiǎn)型前置胎盤中的研究報(bào)道極為少見[3-4]。為此，本研究針對(duì)2015年1月-2017年1月本院婦產(chǎn)科收治的86例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者進(jìn)行研究，以探討子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合止血帶治療兇險(xiǎn)型前置胎盤出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月本院婦產(chǎn)科收治的86例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確為兇險(xiǎn)型前置胎盤，即其前次分娩方式為剖宮產(chǎn)，本次妊娠出現(xiàn)前置胎盤，均伴隨有陰道異常流血癥狀，擬進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在高血壓、糖尿病等其他妊娠期合并癥者;存在精神病史或意識(shí)障礙者;臨床資料不完整者;溝通能力較差，無(wú)法配合臨床干預(yù)者。采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。本研究在患者本人及其家屬知情同意并簽署知情同意書后開展，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)方法進(jìn)行胎盤處理，待胎兒娩出后，于患者子宮壁注射40 U縮宮素（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020863;規(guī)格：1 mL∶5 U）、500 μg卡前列素氨丁三醇注射液（生產(chǎn)廠家：美國(guó)法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司;批準(zhǔn)文號(hào)：H20120388;規(guī)格：

1 mL∶250 μg），對(duì)胎盤剝離面出血采取宮腔填塞止血，將無(wú)菌紗條從子宮底置入，先填充子宮下段切口以上的宮腔部分，再填充子宮頸口和子宮下段，最后對(duì)子宮切口周圍的宮腔進(jìn)行填塞，如出血停止，即可對(duì)子宮進(jìn)行縫合。

1.2.2 觀察組 在胎盤處理前先實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，并利用止血帶止血。待胎兒娩出后，于患者子宮壁注射40 U縮宮素、500 μg卡前列素氨丁三醇注射液，先不對(duì)胎盤剝離面進(jìn)行處理，而是采用止血帶套住子宮下段，拉緊止血帶，再對(duì)患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支進(jìn)行快速結(jié)扎，夾閉子宮動(dòng)脈上行支后，快速松開止血帶，檢查是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，再快速拉緊止血帶，再快速松開，反復(fù)拉緊-松開操作，再對(duì)胎盤剝離面出血進(jìn)行處理，采取宮腔填塞紗條進(jìn)行止血，待出血停止后，再撤除止血帶，縫合子宮切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)中生命體征變化情況、術(shù)中低體溫發(fā)生率、子宮切除率、輸血率、產(chǎn)后出血量（產(chǎn)后2、24 h出血量）、宮底下降速度、惡露持續(xù)時(shí)間。其中，術(shù)前及術(shù)中生命體征指標(biāo)包括血壓（收縮壓、舒張壓）、心率、體溫，分別于手術(shù)前（手術(shù)前30 min）、手術(shù)中（手術(shù)開始后30 min）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡20～32歲，

平均（25.94±3.27）歲;孕周35～41周，平均（38.24±1.39）周;均為經(jīng)產(chǎn)婦。觀察組年齡21～33歲，平均（26.09±3.45）歲;孕周36～40周，平均（38.17±1.25）周，均為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組發(fā)生術(shù)中低體溫、子宮切除、輸血情況比較 觀察組的術(shù)中低體溫發(fā)生率、子宮切除率、輸血率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)中生命體征變化情況比較 手術(shù)前，兩組的收縮壓、舒張壓、心率、體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)中，觀察組的上述指標(biāo)均較手術(shù)前有輕微下降，但下降幅度不明顯（P>0.05）。手術(shù)中，對(duì)照組的上述指標(biāo)均顯著低于手術(shù)前，且均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組產(chǎn)后出血量比較 觀察組的產(chǎn)后2、24 h出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組宮底下降速度、惡露持續(xù)時(shí)間比較 觀察組的宮底下降速度快于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

前置胎盤是一種較為常見的妊娠期并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠中期，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤主要是指前次分娩方式為剖宮產(chǎn)的前置胎盤，主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦中，胎盤在原剖宮產(chǎn)子宮切口部位附著，容易導(dǎo)致胎盤植入[5-7]。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者多采取剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩，但這類患者在產(chǎn)后發(fā)生出血的概率較大，且術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中胎盤處理難度較大，如胎盤處理不當(dāng)，很可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中大出血，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[8-11]，因此，臨床上應(yīng)針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤進(jìn)行深入研究，積極尋求安全有效的胎盤處理方法。

近年來(lái)，有學(xué)者采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎處理兇險(xiǎn)型前置胎盤，取得了較好的效果。這主要是因?yàn)槿焉镒訉m血供主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈，相比于下行支，子宮動(dòng)脈上行支較為粗大，對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎后，子宮血供明顯減少，血液受到局部加壓作用，容易發(fā)生凝血反應(yīng)，快速達(dá)到止血效果，實(shí)現(xiàn)有效止血，且結(jié)扎后子宮會(huì)迅速建立側(cè)支循環(huán)，并不會(huì)導(dǎo)致子宮發(fā)生缺血性壞死[12-16]。而采用止血帶對(duì)子宮下段進(jìn)行快速拉緊，可暫時(shí)性切斷子宮動(dòng)脈血流，起到較好的止血效果，但由于止血帶長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致子宮缺血，故在術(shù)中應(yīng)反復(fù)快速拉緊、松開止血帶，這樣就能兼顧止血、避免子宮缺血[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但觀察組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，其術(shù)中低體溫發(fā)生率、子宮切除率、輸血率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且手術(shù)中觀察組的血壓、心率、體溫等體征的下降幅度不明顯。而對(duì)照組患者的各生命體征指標(biāo)下降幅度顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分說(shuō)明采取子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合止血帶處理兇險(xiǎn)型前置胎盤具有顯著效果，可有效降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，減少子宮切除，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的產(chǎn)后2、24 h出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組的宮底下降速度快于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明采取子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合止血帶處理兇險(xiǎn)型前置胎盤還可減少患者產(chǎn)后出血，促進(jìn)其產(chǎn)后恢復(fù)。

綜上所述，在兇險(xiǎn)型前置胎盤出血患者胎盤處理前對(duì)其進(jìn)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，聯(lián)合應(yīng)用止血帶，可有效減少患者術(shù)中及產(chǎn)后出血量，有利于維持患者生命體征穩(wěn)定，減少子宮切除，加快產(chǎn)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-10-15） （本文編輯：姬思雨）