董子漾，李楊，田華

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）是目前治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法之一[1]。TKA術(shù)中涉及大量的截骨及軟組織松解，為了減少術(shù)中出血、改善手術(shù)視野，止血帶常規(guī)應(yīng)用于TKA 術(shù)中[2]。但止血帶在TKA術(shù)中的使用仍有爭議：部分學(xué)者認(rèn)為，止血帶會(huì)加重患者術(shù)后疼痛、腫脹和功能障礙等不良反應(yīng)，不符合加速康復(fù)外科的理念，建議應(yīng)減少或避免使用止血帶[3]；而另一部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)，無論是否使用止血帶，患者術(shù)后疼痛、腫脹和功能障礙等不良反應(yīng)并無顯著差異[4-5]，止血帶甚至能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[6]，而且可以減少術(shù)中出血，因此建議TKA術(shù)中常規(guī)應(yīng)用止血帶。本文對TKA 術(shù)中止血帶應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床上止血帶的使用提供參考。

1 TKA術(shù)中止血帶的使用方法

1.1 止血帶的壓力選擇

TKA 術(shù)中止血帶的壓力選擇需要兼顧其有效性與安全性，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。部分外科醫(yī)師習(xí)慣于對所有患者選擇固定的壓力[7-8]（如300 mmHg或350 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），這種方法雖然方便快捷，但有可能造成止血帶的壓力設(shè)定過高。

為更加準(zhǔn)確地設(shè)定止血帶壓力，有學(xué)者提出利用肢體閉塞壓力（limb occlusion pressure, LOP）[9]，即根據(jù)壓閉下肢動(dòng)脈所需的最低止血帶壓力來設(shè)定。TKA 推薦止血帶壓力為LOP+75 mmHg[10]，但由于其測定較為復(fù)雜，目前臨床中較少應(yīng)用。

近年來，學(xué)者們對止血帶壓力的選擇提出了更多的建議，目前多數(shù)學(xué)者主張通過收縮壓（systolic blood pressure, SBP）來進(jìn)行計(jì)算，這在臨床中得到了較為廣泛的應(yīng)用。有研究報(bào)道，SBP+100 mmHg 與固定止血帶壓力（350 mmHg）相比，對術(shù)中出血及手術(shù)視野控制的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。此后，Ishii 等[12]又進(jìn)一步提出動(dòng)態(tài)止血帶壓力，即在SBP+100 mmHg的基礎(chǔ)上依據(jù)每2.5 min測定的SBP動(dòng)態(tài)調(diào)整止血帶壓力。但因其應(yīng)用較復(fù)雜且對止血效果改善不顯著，所以臨床中也較少采用。此外，Kim 等[13]的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）研究也發(fā)現(xiàn)，使用SBP+120 mmHg 與SBP+150 mmHg 可以實(shí)現(xiàn)同樣程度的無血手術(shù)視野。

TKA 最佳止血帶壓力尚無定論，目前廣為接受的止血帶壓力為SBP+（100～150）mmHg，具體壓力還要根據(jù)術(shù)者使用習(xí)慣和患者具體情況而定。

1.2 止血帶使用時(shí)間

原則上，止血帶連續(xù)充氣時(shí)間不應(yīng)超過90 min，若手術(shù)時(shí)間過長，可先充分放氣10 min 左右后再充氣至原有壓力[14-15]。目前，TKA 術(shù)中止血帶的最佳使用時(shí)間尚有爭議，大致可以分為全程使用、半程使用及部分使用三種。全程使用止血帶為切皮前充氣加壓直至切口關(guān)閉后再松開；半程使用止血帶為切皮前充氣加壓，假體骨水泥固定后松開；部分使用止血帶指為了保證假體固定效果，僅在骨水泥固定過程中使用止血帶。

目前，半程使用止血帶被多數(shù)外科醫(yī)師所接受，Cao 等[16]證實(shí)，半程使用止血帶在術(shù)后腫脹、圍手術(shù)期失血、炎癥指標(biāo)等方面均優(yōu)于全程使用，建議TKA常規(guī)半程使用止血帶。部分使用止血帶可以進(jìn)一步縮短止血帶使用時(shí)間，Wang 等[17]認(rèn)為僅在骨水泥固定時(shí)使用止血帶可以有效減少術(shù)后隱性失血量，但Mittal等[18]認(rèn)為其可能導(dǎo)致患者術(shù)后輸血風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 TKA術(shù)中止血帶應(yīng)用的相關(guān)問題

止血帶的使用被認(rèn)為與患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后患肢疼痛及腫脹、炎癥反應(yīng)、股四頭肌形態(tài)功能、關(guān)節(jié)功能康復(fù)及并發(fā)癥等有關(guān)。目前，止血帶的使用是否有益于患者尚存爭議，現(xiàn)對近年有關(guān)TKA 術(shù)中止血帶應(yīng)用的高質(zhì)量研究進(jìn)行匯總（表1），并將止血帶應(yīng)用中的相關(guān)問題整理分析如下。

表1 TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶對于患者預(yù)后指標(biāo)的影響

2.1 止血帶與失血

止血帶通過在股四頭肌位置加壓以阻斷下肢血流，從而可以顯著減少TKA 術(shù)中出血[30,32]。但目前，止血帶對于術(shù)后失血量及圍手術(shù)期總失血量的影響仍存在爭議。Liu 等[3]的系統(tǒng)綜述指出，止血帶組與非止血帶組的總失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sun等[30]也認(rèn)為止血帶不會(huì)改變患者圍手術(shù)期總失血量。Zhao 等[24]的一項(xiàng)RCT 研究指出，不使用止血帶TKA患者的隱性失血量及圍手術(shù)期總失血量明顯少于使用止血帶的患者，認(rèn)為這可能與止血帶相關(guān)缺血再灌注損傷增加了術(shù)后血液纖溶活性有關(guān)。

2.2 止血帶與疼痛

目前止血帶使用對TKA 術(shù)后疼痛的影響仍有爭議。McCarthy Deering 等[4]的meta 分析顯示，無論是否使用止血帶，患者TKA 術(shù)后大腿疼痛的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zak 等[27]的RCT 研究也發(fā)現(xiàn)，無論是否使用止血帶，患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥物使用量均無顯著差異，Sun 等[30]進(jìn)行的一項(xiàng)meta 分析也顯示，止血帶對患者術(shù)后疼痛并沒有顯著影響。

但也有學(xué)者認(rèn)為，止血帶的使用會(huì)加重患者術(shù)后疼痛，Liu 等[3]認(rèn)為這可能與止血帶相關(guān)的缺血再灌注損傷引起的炎癥介質(zhì)大量釋放有關(guān)。Xie等[28]的meta 分析也發(fā)現(xiàn)，使用止血帶患者的術(shù)后短期內(nèi)疼痛評分更高。Bakker 等[33]也指出，止血帶的使用與TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量的增加有關(guān)。上述研究均認(rèn)為，不使用止血帶的患者術(shù)后疼痛更輕，更有利于患者的康復(fù)，因此建議TKA術(shù)中不常規(guī)使用止血帶。

2.3 止血帶與肢體腫脹

目前，止血帶對于TKA 術(shù)后患者肢體腫脹程度的影響也有兩種不同的觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為止血帶的使用并不會(huì)加劇患肢的腫脹。Zhang 等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)及大腿周徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sun 等[30]也發(fā)現(xiàn)止血帶的使用對膝關(guān)節(jié)腫脹并沒有顯著影響。但也有學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)，Wang等[17]指出，減少止血帶的使用時(shí)間可以改善患者術(shù)后肢體腫脹，認(rèn)為這可能是由于止血帶的使用導(dǎo)致術(shù)后失血量增加，丟失的血液進(jìn)入關(guān)節(jié)周圍軟組織，進(jìn)而加劇肢體腫脹。Xie 等[28]的meta 分析也發(fā)現(xiàn)，不使用止血帶患者的術(shù)后短期肢體腫脹更輕。

2.4 止血帶與炎癥反應(yīng)

部分研究認(rèn)為止血帶的使用并不會(huì)加劇患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)。Zhang 等[31]的RCT 研究發(fā)現(xiàn)，止血帶的使用對于患者的C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、肌酸激酶、乳酸脫氫酶等炎癥指標(biāo)均無顯著影響。但目前有更多高質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后炎癥介質(zhì)水平的升高可能與止血帶的使用有相關(guān)性。Cao 等[16]的RCT 研究顯示，止血帶的使用可能會(huì)導(dǎo)致外周血及末梢血中的腫瘤壞死因子-α、pentraxin-3（PTX3）、趨化因子配體2、前列腺素E2、超氧化物歧化酶1 等炎癥介質(zhì)水平的升高，且其升高程度與止血帶的使用時(shí)間呈正相關(guān)，這可能是由止血帶相關(guān)缺血再灌注損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及組織壞死引起的。Zhao 等[24]和Yi 等[25]也通過RCT 研究證實(shí)，不使用止血帶可以減輕TKA患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)。

2.5 止血帶與股四頭肌的形態(tài)及功能

目前，止血帶對TKA 患者術(shù)后股四頭肌形態(tài)及功能的影響也有爭議。部分學(xué)者認(rèn)為止血帶并不會(huì)對股四頭肌產(chǎn)生明顯的損傷。Jawhar 等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)單中心的RCT研究，引入等速肌力測試的方法來評價(jià)股四頭肌肌力，結(jié)果顯示止血帶的使用并不影響術(shù)后股四頭肌肌力和功能。Ayik 等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究也得出了類似的結(jié)論，即不使用止血帶并不能改善患者術(shù)后股四頭肌肌力。但也有部分學(xué)者認(rèn)為止血帶的使用會(huì)對股四頭肌產(chǎn)生不利影響。Dennis等[34]的前瞻性研究指出，止血帶的使用會(huì)減弱TKA術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)股四頭肌肌力。Guler 等[35]發(fā)現(xiàn)止血帶的使用可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后股四頭肌體積減小。

2.6 止血帶與術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（range of motion,ROM）

部分學(xué)者認(rèn)為，止血帶對于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM 并無顯著影響。McCarthy Deering 等[4]對此進(jìn)行了一項(xiàng)meta 分析顯示，無論是否使用止血帶，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM并無顯著差異。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，止血帶會(huì)對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM產(chǎn)生不利影響，這可能與止血帶減弱了股四頭肌功能有關(guān)。Dong等[20]發(fā)現(xiàn)，不使用止血帶的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM 更大，更利于患者的術(shù)后康復(fù)。還有研究發(fā)現(xiàn)，不使用止血帶可以顯著改善患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM[25,36]。

2.7 止血帶與術(shù)后其他并發(fā)癥

部分研究指出，止血帶的使用與術(shù)后并發(fā)癥并沒有顯著關(guān)系。Sun 等[30]的meta分析發(fā)現(xiàn)，止血帶的使用對患者術(shù)后肌間靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著影響，支持TKA 術(shù)中止血帶的常規(guī)使用。也有少部分研究指出，止血帶的使用可能減少某些TKA 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Bressi 等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，止血帶的使用可能有益于減輕TKA 術(shù)后的炎癥反應(yīng)，可以預(yù)防TKA術(shù)后心房顫動(dòng)和大出血等并發(fā)癥。

但更多的學(xué)者認(rèn)為，TKA 術(shù)中止血帶的使用可能與下肢深靜脈血栓形成、皮膚水皰、血管肌肉損傷、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥有關(guān)[35,37-39]。Liu等[3]與Xie等[28]進(jìn)行的meta 分析均發(fā)現(xiàn)，不使用止血帶可以顯著降低患者TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。Ahmed 等[40]的meta 分析也指出，止血帶的使用與術(shù)后嚴(yán)重不良事件發(fā)生率的升高有關(guān)。此外，也有研究報(bào)道一些罕見的并發(fā)癥與止血帶的應(yīng)用有關(guān)，如急性肺水腫、心搏驟停和大腿脂肪壞死等[41-43]。

3 止血帶的替代方案

目前，學(xué)者們主張使用控制性降壓及使用氨甲環(huán)酸替代止血帶?？刂菩越祲菏侵甘中g(shù)時(shí)在保證重要器官灌注的前提下，將SBP降至80～90 mmHg或者將平均動(dòng)脈血壓（mean arterial pressure, MAP）降至基礎(chǔ)值的70%[44]，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸等止血藥物，也可以達(dá)到減少術(shù)中出血量、改善手術(shù)視野的目的。Levent 等[45]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，控制性降壓、靜脈使用氨甲環(huán)酸等綜合血液管理措施可以有效控制TKA術(shù)中出血，進(jìn)一步使用止血帶并不能繼續(xù)降低患者的預(yù)計(jì)失血量。Dong 等[20]的RCT 研究也指出，使用控制性降壓技術(shù)代替止血帶可以減輕TKA 患者術(shù)后的慢性疼痛，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。Zhao 等[24]進(jìn)行的相關(guān)RCT 研究結(jié)果顯示，僅使用氨甲環(huán)酸而不使用止血帶，患者術(shù)后總失血量和隱性失血量更少，并且不會(huì)影響骨水泥的滲透深度[2,46]。

4 小結(jié)

止血帶具有減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)勢，但其在TKA 術(shù)中的應(yīng)用尚存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)中使用止血帶可能有加劇患者術(shù)后疼痛腫脹、延長住院時(shí)間、影響功能康復(fù)及增加下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有部分研究指出止血帶可能并不會(huì)對患者預(yù)后產(chǎn)生顯著不良影響，但考慮到使用控制性降壓及氨甲環(huán)酸等手段可以代替止血帶有效控制術(shù)中出血，因此TKA 術(shù)中不再常規(guī)使用止血帶已經(jīng)被多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所接受，但止血帶對患者TKA 術(shù)后各方面的具體影響還需要更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突