馬彬斌，王寧，張琛，張開全，董浩剛，高永麗

髕骨下極骨折是一種特殊類型的關節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的5%[1]。髕骨下極應力相對集中，骨折多為粉碎性，常合并髕腱損傷[2]。較大的骨折塊容易固定，但較小的骨折塊固定困難，且難兼顧修復髕韌帶[3]。傳統(tǒng)的“8”字張力帶鋼絲固定是治療髕骨下極骨折的主要方法，能夠保持髕骨的完整性，但其固定不牢靠，無法兼顧修復髕韌帶。本研究探討采用改良克氏針張力帶技術聯(lián)合錨釘治療髕骨下極骨折和修復髕韌帶的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡＞18 歲；②經(jīng)影像學診斷為髕骨下極骨折；③單側閉合性新鮮骨折；④手術時間為傷后1周以內(nèi)。排除標準：①合并同側膝關節(jié)周圍骨折患者；②既往有膝關節(jié)手術及重度骨關節(jié)炎病史者；③無法配合進行膝關節(jié)功能評價者。

根據(jù)上述標準，本研究回顧性分析2016 年1 月至2021 年12 月收治的29 例髕骨下極骨折患者。其中男16例，女13例；年齡21～71歲，平均（50.7±12.2）歲。致傷原因：摔傷22 例，車禍傷3 例，撞擊傷1 例，高處墜落傷3例。髕骨骨折部位：左側15例，右側14例，雙側0例，均為閉合性骨折。所有患者均采用克氏針張力帶鋼絲聯(lián)合錨釘進行手術治療。術前行膝關節(jié)X線、CT三維重建、MRI檢查，評估骨折粉碎程度、關節(jié)韌帶及半月板損傷情況。

本研究已通過玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（2022kmykdx6f64），并豁免患者知情同意。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，采用全身麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，術區(qū)皮膚消毒、鋪巾。膝前正中做長約10 cm的縱行切口，逐層切開，顯露骨折斷端和髕腱（圖1A）。清除關節(jié)內(nèi)血凝塊及骨折端嵌插的軟組織，注意保持骨折塊的完整性，勿剝離與遠端骨塊相連的韌帶、骨膜及髕腱膜[4]。布巾鉗鉗夾較大的骨折塊，予以臨時固定。兩枚直徑2.0 mm 克氏針分別于髕腱深面由下往上穿過髕骨下極骨折塊，通過骨折斷端后由髕骨上極穿出。0.8 mm 鋼絲繞克氏針呈“8”字張力帶捆扎固定較大的骨折塊（圖1B）。C 型臂X 線機透視確認骨折復位滿意及克氏針位置適宜后，留取適當長度的克氏針，預彎髕骨上極克氏針尾端防止張力帶鋼絲脫出。取髕骨體中心點偏下部位由前上往后下方向?qū)?.5 mm 帶縫線鈦合金骨錨釘（施樂輝，美國，型號72200752）鉆入骨質(zhì)中。其中一根錨釘線的兩端分別穿大圓針，沿兩側髕骨邊緣軟組織下縫合，橫行穿過髕韌帶，圍繞髕骨邊緣在周圍軟組織下進行縫合。錨釘線在髕骨下極較小骨折塊形成兩圈環(huán)形縫合，尾線在髕骨上極收緊打結，使下極碎裂較小骨塊捆扎拼合成為一個整體，恢復髕骨下極原有形態(tài)及長度。另一根錨釘線編織縫合、修復損傷的髕韌帶（圖1C）。2-0 可吸收線間斷縫合修復膝關節(jié)周圍骨膜和支持韌帶，被動屈曲膝關節(jié)，觀察骨折端及腱性纖維層的松緊度和牢固程度，最后C型臂X線機透視確認骨折斷端對位良好，內(nèi)固定物穩(wěn)妥，逐層縫合，關閉傷口。

圖1 克氏針張力帶鋼絲聯(lián)合錨釘治療髕骨下極骨折的手術示意圖

1.3 術后處理

術后24 h 常規(guī)使用抗生素，未使用石膏及支具進行外固定。術后第3 天開始直腿抬高運動和下肢等速肌力訓練。1 周后增加膝關節(jié)的屈曲活動度（屈曲＜45°），2 周后屈曲度增加至90°，6 周后開始逐漸負重鍛煉。

1.4 隨訪計劃及療效評價

術后1、2、3、6、12 個月進行門診隨訪，拍攝膝關節(jié)正側位X線片評估骨折愈合情況，了解克氏針及張力帶鋼絲是否牢靠。采用關節(jié)活動度（range of motion, ROM）和B?stman 評分系統(tǒng)[5]評價膝關節(jié)功能。B?stman評分結果分為優(yōu)（28～30分）、良（20～27分）、差（＜20分）。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，患側與健側膝關節(jié)ROM比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

29例患者均順利完成手術。手術時間46～71 min，平均（59.1±6.2）min；術中出血量10～30 mL，平均（17±8）mL；住院時間8～14 d，平均（10.6±1.6）d。未出現(xiàn)切口感染、骨折移位、骨折不愈合及膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術后隨訪3～12個月，平均（6.5±3.3）個月。X線檢查結果顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢靠，骨折愈合良好。末次隨訪時，患側膝關節(jié)ROM平均為128.65°±5.23°，健側膝關節(jié)ROM平均為131.78°±7.23°，兩側比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B?stman評分為（27.9±2.7）分，其中優(yōu)19 例，良10 例，差0 例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖2。

圖2 患者，男，47歲，髕骨下極骨折，采用克氏針張力帶鋼絲聯(lián)合錨釘治療

3 討論

3.1 髕骨下極骨折的特點及治療難點

髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，粉碎程度較高，骨折塊碎小，骨折發(fā)生后膝關節(jié)常遭到生物力學破壞。骨折復位不良可導致髕骨短縮、下移，髕股關節(jié)面對合關系發(fā)生改變、載荷異常，常導致髕股關節(jié)骨關節(jié)炎[6]。臨床上治療髕骨下極骨折的方法較多，如環(huán)形鋼絲捆扎、空心拉力螺釘、克氏針張力帶鋼絲、聚髕器、骨錨釘、髕骨爪、籃網(wǎng)接骨板及髕骨下極切除髕韌帶重建等。雖然手術方法較多，但在碎小骨塊固定、恢復腱骨界面有效強度方面尚未獲得滿意療效[7]。

嚴重的髕骨下極粉碎性骨折復位和固定困難，髕骨部分切除可對膝關節(jié)應力系統(tǒng)造成影響，導致髕股關節(jié)骨關節(jié)炎。髕骨下極為髕韌帶的附著點，其完整性對維持膝關節(jié)的生物力學起著重要作用。有效固定應力集中的髕骨下極骨折塊，盡量保持髕骨完整性，修復損傷的髕韌帶，恢復膝關節(jié)應力系統(tǒng)是治療髕骨下極骨折的目標[8]。

3.2 既往治療方法的優(yōu)缺點

“8”字張力帶鋼絲固定是一種經(jīng)典的手術方法，可以避免清除碎裂的髕骨，保持髕骨的完整性，其治療效果優(yōu)于髕骨切除。目前，張力帶鋼絲固定改良技術較多[9-11]。髕骨鷹嘴化結合張力帶鋼絲固定術，通過將鋼絲固定于脛骨結節(jié)與髕骨上極之間，使膝關節(jié)在屈曲運動時產(chǎn)生的應力直接傳導到脛骨結節(jié)，降低髕骨遠端骨折塊承受的張力，保障骨折端可以在低張力狀態(tài)下實現(xiàn)骨性愈合[12]。然而，該術式無法修復髕腱，且在術后功能鍛煉中易出現(xiàn)金屬疲勞，導致內(nèi)固定物斷裂。空心螺釘聯(lián)合獨立垂直鋼絲環(huán)扎術[13]有效分散了下極骨折塊支點的力度，減少了遠端骨折塊松動、切割、劈裂和移位，但鋼絲垂直捆扎，無法牢靠固定遠端小骨折塊，亦不能修復損傷的髕韌帶。錨釘張力帶技術[14]能保證髕骨完整，固定可靠，不需二次手術取出植入物。然而，單一的錨釘縫線固定術無法承受早期功能鍛煉的強度[15]，且術后早、中期腱-骨界面止點的愈合強度和速度均明顯低于骨-骨界面止點[16]，早期功能康復鍛煉可能進一步加重髕腱的損傷，甚至導致髕腱斷裂。盡管各種改良技術仍在不斷發(fā)展、完善，但術后多需要依靠石膏托外固定[17]，限制術后早期膝關節(jié)康復訓練，導致膝關節(jié)僵硬[18]，存在誘發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）的風險[19]。

3.3 本研究方法的特點及優(yōu)勢

本組病例通過克氏針張力帶鋼絲對髕骨下極大的骨折塊進行有效固定。錨釘線對較小的碎骨塊進行拼合環(huán)形捆扎，收攏后穩(wěn)妥固定于髕骨體部，另一錨釘線完成髕韌帶重建，使髕韌帶腱骨界面達到了有效的強度，骨折端在較小的張力下實現(xiàn)有效的骨性愈合。手術創(chuàng)傷小，出血少，未明顯延長手術時間。術后無并發(fā)癥發(fā)生，膝關節(jié)ROM 和B?stman 評分均達到理想效果，膝關節(jié)功能恢復良好。該方法的主要優(yōu)勢是：①髕骨下極的橫形骨折固定穩(wěn)定，骨折愈合時間短；②錨釘線強度高，組織相容性好，不需要二次手術取出；③重建、修復髕韌帶，維持髕骨下極與髕韌帶腱-骨界面的有效強度，降低了骨折斷端間的張力；④術后無需石膏托外固定，可早期進行膝關節(jié)功能康復鍛煉；⑤克氏針張力帶鋼絲取出后，錨釘縫合內(nèi)固定系統(tǒng)仍可繼續(xù)發(fā)揮穩(wěn)定作用。

3.4 本研究的局限性

本研究的病例數(shù)相對較少，缺少生物力學測試數(shù)據(jù)，未與其他術式進行比較，需要在更多的臨床實踐中獲取有益經(jīng)驗。

4 結論

克氏針張力帶鋼絲聯(lián)合錨釘技術能夠解決髕骨下極較小骨折塊不能穩(wěn)妥固定及骨折塊與髕腱腱骨界面強度不足的問題。骨折的穩(wěn)妥固定和髕韌帶的修復可以保證膝關節(jié)的穩(wěn)定性，術后無需石膏外固定，從而保障早期的膝關節(jié)功能鍛煉，減少關節(jié)僵硬和靜脈血栓事件的發(fā)生。本研究29例患者術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥及內(nèi)固定失效，膝關節(jié)功能恢復良好，表明該術式具有一定可行性，值得進一步研究及應用。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突