程龍，魏星，王鵬飛，莊巖

骨盆骨折發(fā)生率逐年增多，目前對于不穩(wěn)定骨盆骨折多采用手術治療，方案以切開復位內固定為主[1-2]。由于膀胱、股神經和股動脈等重要解剖結構的存在，增加了骨折顯露的難度，同時可能導致繼發(fā)性損傷[3]。切開復位常伴隨擴大的手術切口、大量的軟組織剝離、較多的術中出血及較高的醫(yī)源性損傷和術后切口感染等風險。因此骨盆微創(chuàng)治療受到骨科醫(yī)師的青睞[4]。骨盆前環(huán)通道螺釘的置入通常在閉孔出口位及髂骨入口位完成，但是髂骨入口位透視存在恥骨上下支無法分辨的情形，導致術中需反復調整C型臂X線機透視角度，增加透視時間。

本研究通過模擬透視，提出術中骨盆前環(huán)入口位結合閉孔出口位透視技術，即調整骨盆入口位角度，骨盆前環(huán)入口位時將恥骨上下支投照重疊，閉孔出口位時，將恥骨上支投照得最寬，以獲得良好的術中透視影像。本研究回顧性分析不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的置釘情況，旨在探討骨盆前環(huán)入口位結合閉孔出口位透視輔助下經皮置入恥骨支螺釘的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①不穩(wěn)定性骨盆骨折；②骨盆前環(huán)骨折通過閉合復位獲得滿意復位；③骨盆前環(huán)采用通道螺釘進行內固定。排除標準：①骨折穩(wěn)定無需進行固定者；②骨折移位明顯，閉合復位不能達到滿意復位者；③嚴重的先天畸形、復位后骨性通道狹窄，無法置入前環(huán)螺釘者；④病理性骨折或陳舊性骨折患者；⑤合并其他臟器損傷無法進行早期手術者。

根據上述標準，回顧性納入2020年1月至2021年1 月西安交通大學附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)院環(huán)骨盆病區(qū)收治的25 例髖臼前柱骨折患者，其中男14 例，女11例，年齡22～73歲，平均（41.3±11.6）歲。致傷原因：高處墜落傷13 例，交通傷11 例、擠壓傷1 例。合并其他損傷：閉合性顱腦損傷6 例，閉合性胸部損傷8 例，其他部位骨折3例。

本研究經西安交通大學附屬紅會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（202307009），患者均豁免知情同意。

1.2 手術設備與器械

透視設備：C 型臂X 線機（ARCADIS Orbic，西門子，德國）；內固定螺釘：6.5 mm或7.3 mm半螺紋空心螺釘（天津正天醫(yī)療器械有限公司）；直徑2.5 mm 克氏針作為導針；手術床：碳纖維全透床（OSI，美國）。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備

所有患者入院后給予創(chuàng)傷生命支持治療（如補液、輸血、氧療、抗炎、預防應激性潰瘍、預防下肢深靜脈血栓等）。待血流動力學穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后常規(guī)拍攝骨盆前后位、入口位、出口位X 線片、骨盆CT 平掃及三維成像，同時評估骨折移位情況及恥骨支螺釘通道。通過逐層查看骨盆矢狀位平掃視圖，確定恥骨上支直徑最小的位置，于該位置做恥骨上、下支連線與水平線垂線的夾角即為骨盆前環(huán)入口位透視角度（圖1）。微創(chuàng)螺釘固定的前提是骨折閉合復位。對于存在明顯骨折縱向移位或骶髂關節(jié)脫位的患者，術前應行大重量（10～20 kg）骨牽引以利于術中復位，術前行清潔灌腸以利于術中透視，術前30 min使用抗生素預防感染。

圖1 骨盆前環(huán)入口位透視角度的確定

1.3.2 手術方法

患者仰臥于碳纖維全透視手術床，采用全身麻醉。對于存在骨折移位、術前牽引復位不滿意者，可在全身麻醉后行股骨髁上牽引，外固定架、撐開器或骨盆隨意復位架進行閉合復位；使用C型臂X線機采集骨盆正位、入口位、出口位透視影像，評估骨折復位情況，如復位滿意后，在C 型臂X 線機透視下經皮打入空心釘導針，置入過程中使用C型臂X線機進行閉孔出口位透視以確保恥骨支螺釘未穿透髖臼或從上方穿出上方皮質。骨盆前環(huán)入口位透視用于確保導針不從恥骨上支的前方或后方穿出（圖2）。導針位置滿意后，沿導針做長約1 cm 皮膚切口，鈍性分離至骨面，空心鉆開口后沿導針擰入空心螺釘進行固定。對于骨盆后環(huán)不穩(wěn)定者，采用骶髂螺釘固定。置釘完成后使用C 型臂X 線機透視骨折復位情況及螺釘位置；復位固定及螺釘位置滿意后即沖洗、縫合傷口，手術結束。

圖2 術中骨盆前環(huán)入口位透視示意圖（A）及透視所見（B，恥骨上下支完全重疊）

1.3.3 術后處理

術后24 h 預防性使用抗生素，給予物理措施及抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成。術后復查X 線及CT 檢查，通過CT 平掃層面驗證螺釘位置安全性。根據患者情況指導功能鍛煉。

1.4 隨訪計劃及評價標準

術后1、2、3、6、12 個月進行門診隨訪。隨訪時進行X線檢查（包括骨盆前后位、骨盆出口位、骨盆入口位攝片）。術后即刻進行Matta 評分評定骨折復位質量；末次隨訪采用Majeed 評分系統評定骨盆功能，記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。手術時間、骨盆前環(huán)入口位角度等計量資料以均數±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；復位質量、骨盆功能優(yōu)良率等計數資料以例數（百分數）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

25 例患者均使用經皮恥骨支螺釘固定骨折，共置入32 枚螺釘，其中逆行恥骨支螺釘20 例，順行恥骨支螺釘12 例。每枚螺釘置入時間為20～32 min，平均為（21.9±1.5）min；術前測量骨盆前環(huán)入口位角度為31.2°～38.9°，平均角度為35.38°±3.63°，在男女患者之間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后CT 驗證結果顯示，所有前柱螺釘均位于前柱骨通道內，無螺釘錯位、突破骨皮質等情況發(fā)生。術后骨折復位質量根據Matta評分標準評定：優(yōu)16例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88%。

25 例患者獲得7～12 個月隨訪，平均（8.5±1.2）個月。25 例患者傷口均一期愈合，隨訪期間無切口感染、內固定物松動及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間為16～24 周，平均為（18.0±2.8）周。末次隨訪時根據Majeed評分系統評定骨盆功能：優(yōu)9例，良12例，可4例，優(yōu)良率為84%。

3 討論

3.1 骨盆骨折治療微創(chuàng)化趨勢

由于骨盆解剖結構深在，周圍毗鄰膀胱、直腸、股神經和股動靜脈等重要結構，骨折部位很難暴露。目前，在經皮固定骨盆骨折領域已開發(fā)出多種相關的經皮螺釘固定方法[3]。經皮微創(chuàng)螺釘置入可最大限度減少創(chuàng)傷患者的軟組織剝離和出血。Routt 等[2]首次報道了經皮螺釘固定技術的使用，此后經皮固定骨盆前環(huán)逐漸得到推廣[4]。生物力學研究表明，正確放置于骨通道內的前環(huán)螺釘能獲得等同于接骨板固定的強度[5]。采用閉合復位及經皮固定技術，使手術創(chuàng)傷減小、術后感染風險降低、患者預后質量提高，因其具有良好的生物力學性能，微創(chuàng)技術在骨盆和髖臼骨折治療中得到了廣泛的應用，目前已成為臨床上治療不穩(wěn)定骨盆骨折的優(yōu)選方案[6]。

3.2 骨盆骨折微創(chuàng)治療的挑戰(zhàn)

然而，經皮螺釘固定技術治療骨盆骨折是一項具有挑戰(zhàn)性的手術，為避免術中置釘過程中螺釘穿出骨質導致重要血管、神經損傷，手術必須由經驗豐富的高年資醫(yī)師進行操作。置入過程需反復透視確定入釘點及釘道方向，以免螺釘置入位置偏移，而透視經驗的不足和體位發(fā)生偏差均會影響螺釘置入的準確性，甚至導致內固定失敗。術中反復透視使患者及操作人員的射線暴露增加，手術時間延長[7-10]。傳統的骨盆前環(huán)螺釘置入主要是在閉孔出口位和髂骨入口位透視輔助下進行的[11-13]。

3.3 探索透視方法助力骨盆骨折微創(chuàng)治療

為獲得引導螺釘放置的理想視圖，Wang 等[14]使用骨盆三維模型探索最佳置釘方法，發(fā)現經傳統透視方法置入螺釘后，螺釘與髖臼之間仍有一定空間，并未充分利用前柱螺釘通道，在閉孔斜位視圖中，螺釘靠近髖臼，當調整到閉孔出口位視圖時，螺釘似乎已經穿透髖臼，而事實上螺釘完全在骨質內，且更靠近髖臼表面的軟骨下皮質；當使用閉孔斜位和恥骨支入路視圖時，螺釘可以靠近髖臼而不進入髖臼，從而增加了螺釘通道的空間，提高了螺釘置入的質量，并降低了螺釘置入的難度[15-17]。

通過骨盆前環(huán)入口位透視，恥骨上支狹窄螺釘通道可以得到更好地利用，螺釘可以在恥骨上支的上方和下方移動，但不能從前方及后方穿過骨皮質。這種透視方法可以有效防止導針和螺釘損傷恥骨支前的血管、神經，以及后方的盆腔內容物。使用骨盆前環(huán)入口位結合閉孔出口位視圖引導螺釘置入，可以使螺釘不穿透恥骨支，同時更接近髖臼關節(jié)面[18-20]。本研究采用骨盆前環(huán)入口位結合閉孔出口位透視技術，可有效減少術中透視次數、縮短透視時間，進而降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結論

骨盆前環(huán)入口位結合閉孔出口位透視是一種簡單、易行的術中透視技術，可清晰識別恥骨上支界限，有效避免螺釘突破骨皮質，從而提高恥骨支螺釘置入的精確性和安全性，是對骨盆透視方位的一種補充。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突