汪智文，陳明，羅浩，劉贛贛，張雪龍

Pipkin Ⅳ型骨折為股骨頭骨折脫位合并髖臼骨折，屬于高能量損傷所致的髖關(guān)節(jié)復(fù)合損傷。目前，常規(guī)手術(shù)入路均無法充分暴露髖關(guān)節(jié)前后方，對于Pipkin Ⅳ型骨折的手術(shù)入路仍存在較大爭議[1-2]。臨床上治療Pipkin Ⅳ型骨折的關(guān)鍵在于選擇一種手術(shù)入路既能充分顯露術(shù)野又能最大程度保護(hù)股骨頭的血供。術(shù)中恢復(fù)關(guān)節(jié)面及保護(hù)股骨頭血運(yùn)可有效降低股骨頭壞死及創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。Ganz 入路可充分顯露髖關(guān)節(jié)前后方[4]，具備在不損傷股骨頭血供的前提下充分暴露術(shù)野的優(yōu)點(diǎn)，還可兼顧股骨頭骨折和髖臼骨折的復(fù)位及固定。本研究對選擇Ganz 入路治療的39 例Pipkin Ⅳ型骨折患者的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①屬于Pipkin Ⅳ型的股骨頭骨折，且骨折移位＞2 mm；②受傷時(shí)間≤3 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性股骨頭骨折患者；②受傷時(shí)間＞3周者；③合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷或其他手術(shù)禁忌證者；④股骨頭粉碎性骨折，無法行骨折復(fù)位固定者；⑤術(shù)后隨訪不足1年者。

回顧性分析2016 年1 月至2022 年2 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行Ganz 入路治療的39 例Pipkin Ⅳ型股骨頭骨折患者的臨床資料，男30 例，女9 例；年齡22～70 歲，平均（38.3±13.7）歲。對于合并髖關(guān)節(jié)脫位患者在傷后8 h 內(nèi)行閉合復(fù)位股骨髁上牽引或皮膚牽引，傷后至手術(shù)治療為5～13 d，平均（8.9±2.2）d。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為40～60分，平均（52.4±6.8）分。

本研究經(jīng)過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（IIT2023200），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取健側(cè)臥位，從髂后上棘外下5 cm 至大腿外側(cè)取一長約14 cm 的切口，中間經(jīng)過大轉(zhuǎn)子。依次切開皮膚、皮下軟組織及闊筋膜，用擺鋸行大轉(zhuǎn)子截骨，顯露臀小肌及關(guān)節(jié)囊，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，屈曲并內(nèi)旋股骨，脫位髖關(guān)節(jié)。復(fù)位股骨頭骨折塊并用2～3 枚Herbert 釘固定。顯露髖臼后壁骨折塊，清除關(guān)節(jié)腔淤血。用骨盆頂棒復(fù)位髖臼后壁骨折塊并用拉力螺釘及3.5 mm 或4.5 mm 的重建接骨板支撐固定，屈膝外旋股骨復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)腔后置入1 根負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后用7.3 mm 空心釘或鋼絲張力帶固定大轉(zhuǎn)子截骨塊。

1.3 術(shù)后處理

記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，觀察術(shù)后切口愈合情況。術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢預(yù)防切口感染，口服利伐沙班35 d 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，口服吲哚美辛4 周預(yù)防異位骨化。術(shù)后6 周被動活動髖關(guān)節(jié)，8 周后開始部分負(fù)重，12 周后根據(jù)骨折愈合情況酌情負(fù)重鍛煉。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月及1 年復(fù)查X 線或CT檢查股骨頭及髖臼骨折、大轉(zhuǎn)子截骨愈合情況，記錄骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)異位骨化及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。術(shù)后1 年采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分[5]評價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況，Harris 評分包括疼痛、功能、活動范圍3項(xiàng)，滿分100分，優(yōu)為≥90分，良為80～89分，可為70～79分，差＜70分（髖關(guān)節(jié)功能與評分呈正相關(guān)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吣挲g、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris 評分、術(shù)后隨訪時(shí)間、股骨頭及髖臼骨折愈合、股骨大轉(zhuǎn)子截骨愈合時(shí)間等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究39例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量為90～200 mL，平均（140±37）mL；手術(shù)時(shí)間100～180 min，平均（148±40）min，骨折復(fù)位滿意。

術(shù)后39 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～52 個月，平均（35.6±15.7）個月，術(shù)后復(fù)查X 線片示大轉(zhuǎn)子截骨及股骨頭和髖臼骨折均達(dá)到骨性愈合，大轉(zhuǎn)子截骨愈合時(shí)間為2～5個月，平均（3.4±1.2）個月，股骨頭骨折愈合時(shí)間為3～12個月，平均（6.9±2.5）個月。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris 評分為80～98 分，平均（89.4±7.6）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。無一例患者發(fā)生骨不連、異位骨化及股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 Pinkin Ⅳ型股骨頭骨折受傷機(jī)制及治療

Pinkin Ⅳ型骨折多是因?yàn)榍y屈膝狀態(tài)下受到暴力撞擊膝部，高能量暴力經(jīng)股骨傳導(dǎo)至股骨頭，導(dǎo)致髖臼后壁遭受股骨頭猛烈撞擊出現(xiàn)股骨頭骨折脫位或髖臼骨折，其中最常見股骨頭前下方骨折及髖臼后壁骨折[6-7]。有研究表明5%～15%的髖關(guān)節(jié)后脫位合并有股骨頭骨折[8]。股骨頭骨折患者的治療在臨床上比較棘手，預(yù)后多不理想，后期出現(xiàn)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎是造成髖關(guān)節(jié)疼痛及功能受限的主要原因［3,9-11］，因此手術(shù)治療成為Pinkin Ⅳ型骨折患者的首選治療[12]。Pipkin Ⅳ型骨折的手術(shù)目的是將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整且可以牢固固定骨折，有助于患者早期進(jìn)行患肢功能活動[13]。對于移位明顯的髖臼骨折、無明顯內(nèi)科疾病的中青年患者，仍主張手術(shù)內(nèi)固定治療[14]。

3.2 股骨頭骨折手術(shù)入路的選擇

關(guān)于股骨頭骨折治療采取何種手術(shù)入路，目前仍存在爭議[1-2]。目前臨床上股骨頭骨折選擇的手術(shù)入路主要有S-P 入路、K-L 入路、前后聯(lián)合入路及Ganz 入路。雖然S-P 入路術(shù)中可以直視股骨頭前側(cè)方，但無法暴露整個股骨頭，并且該入路容易出現(xiàn)異位骨化[15]。此外S-P 入路可能會對股骨頭殘余血供造成醫(yī)源性損傷，因此股骨頭骨折患者更多選用K-L入路［16-18］。K-L 入路手術(shù)視野較S-P 入路暴露充分，可完成髖臼骨折的復(fù)位固定及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，因無法直視股骨頭前方術(shù)野，對股骨頭前下方骨折塊的復(fù)位及固定較困難，因此K-L 入路并不能完美處理Pinkin Ⅳ型骨折。研究表明聯(lián)合入路治療Pipkin Ⅳ型骨折可取得滿意的臨床療效［19-20］，但因創(chuàng)傷較大，目前國內(nèi)外對于前后聯(lián)合入路治療Pipkin Ⅳ型骨折的病例較少。

3.3 Ganz 入路治療Pinkin Ⅳ型股骨頭

研究表明如果旋股內(nèi)側(cè)動脈深支損傷，則股骨頭血供基本喪失[21-22]。根據(jù)股骨頭的血供特點(diǎn)，無論是前入路還是后入路均會加重股骨頭的血供損傷。在深入研究股骨頭血供的基礎(chǔ)上，Ganz等[4]采用大轉(zhuǎn)子截骨，松解外展肌群，完全脫位股骨頭，使術(shù)者能夠直視整個髖關(guān)節(jié)，使用該入路（Ganz 入路）共治療213 例患者，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。故認(rèn)為在能夠良好顯露股骨頭及髖臼的同時(shí)并保護(hù)好旋股內(nèi)側(cè)動脈深支是成功治療Pipkin Ⅳ型骨折的關(guān)鍵。Ganz入路的優(yōu)勢在于可以充分暴露髖關(guān)節(jié)，股骨頸區(qū)域的安全操作空間可達(dá)11 cm，可以360°顯露股骨頭、股骨頸及髖臼。因此我們選擇Ganz 入路治療了39 例Pipkin Ⅳ型骨折患者，進(jìn)一步驗(yàn)證了該入路尤其適用于Pipkin Ⅳ骨折。本研究的體會是術(shù)中“Z”形切開關(guān)節(jié)囊時(shí)需要注意避免誤傷旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，并且縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)不宜過緊，以免影響股骨頭血流灌注。

3.4 本研究的不足之處

本研究屬于回顧性研究且未設(shè)置對照組，有待后期多中心前瞻性大樣本隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效。

4 結(jié)論

Ganz 入路不僅能夠充分暴露髖關(guān)節(jié)及股骨頭而且能夠保護(hù)股骨頭血供不受損傷。本研究采用Ganz入路治療Pinkin Ⅳ型骨折取得較為滿意的臨床療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突