李帥，湯志毅，王江，李大同，安浩，都金鵬，賀寶榮

結(jié)核病是人類認(rèn)識(shí)最早、最常見(jiàn)的傳染病之一。結(jié)核病的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，可以累及全身各個(gè)系統(tǒng)引起相應(yīng)的臨床癥狀。脊柱結(jié)核約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核疾病的50%，主要累及身體負(fù)重較大、活動(dòng)度高的關(guān)節(jié)，其中以胸椎最為多見(jiàn)，其次是腰椎、頸椎，骶、尾椎相對(duì)罕見(jiàn)[1]。大多數(shù)脊柱結(jié)核患者可以通過(guò)單純的藥物治療獲得良好預(yù)后。但當(dāng)脊柱結(jié)核導(dǎo)致神經(jīng)損害、椎旁和流柱膿腫、脊柱畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，單純藥物治療效果不佳，手術(shù)則成為必須之選[2]。手術(shù)目的是徹底清除病灶和重建脊柱穩(wěn)定性[3]。近年來(lái)，經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的術(shù)式逐漸得到專家學(xué)者的認(rèn)可，現(xiàn)對(duì)經(jīng)后路手術(shù)治療腰椎結(jié)核的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)是造成手術(shù)失敗、結(jié)核擴(kuò)散等的重要原因之一[4-5]。在評(píng)估結(jié)核活動(dòng)期及結(jié)核病治療效果時(shí)，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）可以作為一個(gè)重要指標(biāo)[6]。金陽(yáng)輝等[7]回顧性分析387 例脊柱結(jié)核患者，分為術(shù)前接受2～4 周抗結(jié)核藥物治療組和術(shù)前接受＞4 周藥物治療組，發(fā)現(xiàn)兩組患者在入院前1個(gè)月、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的ESR、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃永寶等[8]對(duì)76 例脊柱結(jié)合患者使用前路或者后路清創(chuàng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)受累程度與術(shù)后神經(jīng)功能改善程度不相關(guān)，脊髓壓迫癥狀出現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間間隔4～8 周作為手術(shù)時(shí)機(jī)的神經(jīng)癥狀改善更佳。綜上，長(zhǎng)時(shí)間使用抗結(jié)核藥物并不能帶來(lái)較好的預(yù)后，反之由于服藥療程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者依從性較差，無(wú)法規(guī)律完成全程藥物療程，甚至后期出現(xiàn)不同程度的結(jié)核復(fù)發(fā)[9]。術(shù)后的抗結(jié)核藥物治療對(duì)手術(shù)效果起到?jīng)Q定性作用[10]。因此，腰椎結(jié)核患者一般可在術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核藥物治療2～4周或者患者ESR≤40 mm/h、血紅蛋白水平不低于10 g/dL即可手術(shù)。

2 手術(shù)術(shù)式

后路手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，包括手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量較少且并發(fā)癥相對(duì)于前路手術(shù)較少[11]。鞠尚廉等[12]將41例脊柱結(jié)核患者分為前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)組和后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)組，術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩組植骨融合率均達(dá)到100%，而且兩組融合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。何少波等[13]回顧性分析74例胸、腰椎結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association, ASIA）分級(jí)、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、ESR、CRP、病灶清除率均較術(shù)前有很大改善。后路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于前路，而且后路手術(shù)對(duì)Cobb角的糾正強(qiáng)于前路手術(shù)。其余如結(jié)核復(fù)發(fā)率、植骨融合時(shí)間、神經(jīng)功能恢復(fù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhao等[14]將105例患者分為后路手術(shù)組和前路手術(shù)組，術(shù)后患者癥狀均得到有效的改善。兩組抗酸菌株（acid-fast strains, AFS）、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction, PCR）、DNA 分子檢測(cè)（DNA molecular detection, DNAMD）、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率（mycobacterium tuberculosis culture, MTBC）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，后路手術(shù)在清創(chuàng)效果方面并不亞于前路手術(shù)。在滿足適應(yīng)證的情況下，后路手術(shù)能夠憑借其優(yōu)勢(shì)作為治療方案的首選。

3 微創(chuàng)術(shù)式

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)無(wú)法直接清除病灶、死骨，同樣也無(wú)法重建脊柱穩(wěn)定性。它主要通過(guò)提高局部抗結(jié)核藥物濃度來(lái)殺滅結(jié)核分枝桿菌，持續(xù)沖洗壞死排出物有利于快速改善周邊組織臟器的功能[15]。所以CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)主要用于改善患者病情、消除膿腫，為醫(yī)師選擇后續(xù)治療提供支持。單純的脊柱結(jié)核膿腫通常不影響脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能，在CT 引導(dǎo)下就可以對(duì)膿腫進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺處理。神經(jīng)受累是開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)證，大多數(shù)神經(jīng)受累是由于膿腫所致。輕度神經(jīng)受累通過(guò)簡(jiǎn)單的膿腫穿刺引流即可處理。Frankel 脊髓損傷分級(jí)法C 級(jí)以上的進(jìn)展性腰椎結(jié)核需要開(kāi)放性手術(shù)，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)能夠?yàn)槭中g(shù)提供良好的條件。Zhang等[16]對(duì)106例脊柱結(jié)核合并椎旁或腰大肌膿腫行微創(chuàng)手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，患者均接受了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流或經(jīng)皮導(dǎo)管灌注化學(xué)治療，患者高熱和疼痛癥狀在術(shù)后得到立即緩解，術(shù)后3個(gè)月時(shí)ESR、CRP可恢復(fù)正常，所有患者均獲得骨性愈合。Zhang等[17]對(duì)49例保守治療失敗的患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入術(shù)，術(shù)后患者均痊愈出院，無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)前后凸角度為16.47°±8.74°，末次隨訪為13.35°±8.02°。但是，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)也存在術(shù)后竇道形成、慢性混合性感染、膿腫流注及導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)可以作為基于規(guī)范抗結(jié)核治療、開(kāi)放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)的一種補(bǔ)充治療方法。該術(shù)式既可以直接處理腰椎結(jié)核膿腫，還可以為開(kāi)放手術(shù)提供條件。

3.2 椎間孔鏡技術(shù)

椎間孔鏡技術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，有著傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不能比及的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[18]。并且椎間孔鏡技術(shù)對(duì)患者健康狀況要求低，更能適用于身體狀況差而無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。蔣凱等[19]對(duì)15 例腰椎結(jié)核患者行側(cè)后入路經(jīng)皮椎間孔鏡下結(jié)核膿腫引流、病灶清除、局部抗結(jié)核藥物留置，術(shù)后患者未發(fā)生并發(fā)癥且腰腿疼癥狀消失。江曉航等[20]回顧性分析36 例脊柱結(jié)核合并椎旁膿腫患者發(fā)現(xiàn)，椎間孔鏡組較CT 引導(dǎo)下膿腫置管引流組的拔管時(shí)間、住院時(shí)間和治愈時(shí)間明顯縮短，認(rèn)為在規(guī)范化抗結(jié)核治療下，椎間孔鏡下膿腫清除聯(lián)合置管引流優(yōu)于CT 引導(dǎo)下置管引流，尤其適合于無(wú)神經(jīng)功能障礙的患者，能明顯改善患者預(yù)后。椎間孔鏡有兩種穿刺路徑，即經(jīng)椎弓根入路和后外側(cè)椎旁入路。經(jīng)椎弓根入路適用于椎體前中部病變，但穿刺針無(wú)法達(dá)到椎體邊緣及椎旁病變；經(jīng)椎旁入路需經(jīng)過(guò)橫突外側(cè)（胸椎經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)）穿入椎體或椎間盤，適用于病變位于椎體邊緣、椎間盤及椎旁組織的患者[21]。經(jīng)皮椎間孔技術(shù)減少了對(duì)正常腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)獲得預(yù)期療效、縮短化療藥物的使用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在椎間孔鏡術(shù)中，持續(xù)生理鹽水沖洗是否會(huì)導(dǎo)致結(jié)核擴(kuò)散仍不確定。目前，已有部分學(xué)者針對(duì)性地在術(shù)中入鏡觀察時(shí)采用含抗生素生理鹽水沖洗預(yù)防結(jié)核擴(kuò)散[22]。椎間孔鏡技術(shù)已成為活動(dòng)期脊柱結(jié)核保守治療和開(kāi)放手術(shù)之間的過(guò)渡方案，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)椎間孔鏡的治療可以進(jìn)入穩(wěn)定期。即使少數(shù)患者后期仍需進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，此技術(shù)也能為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。多數(shù)臨床工作者將椎間孔鏡技術(shù)視為脊柱結(jié)核最終、最簡(jiǎn)便的治療方案，但盡管有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)依舊受限于手術(shù)視野小、無(wú)法徹底減壓、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、椎管和椎間孔狹窄為相對(duì)禁忌證、硬膜撕裂等缺點(diǎn)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：首先，應(yīng)注意術(shù)中對(duì)外層硬化骨的保留，使其為椎體提供一定程度的物理支持。對(duì)于術(shù)前椎體破壞嚴(yán)重或術(shù)中病灶清除廣、術(shù)后有椎體塌陷可能的患者，可聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，同樣可以達(dá)到滿意的效果。其次，引流管應(yīng)盡可能放置于病灶中央，確保術(shù)后灌洗引流能覆蓋全部病灶。最后，建立皮下通道時(shí)建議放置雙腔管聯(lián)合入口、出口雙重固定，以預(yù)防引流管堵塞、移位或脫落[22]。

4 開(kāi)放術(shù)式

4.1 后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)

腰椎結(jié)核患者多伴有神經(jīng)功能障礙、后凸畸形等問(wèn)題，手術(shù)目的也是針對(duì)這些癥狀進(jìn)行病灶清除、脊柱穩(wěn)定性的重建[23]。后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)不失為一種備選之策。該術(shù)式利用脊柱截骨技術(shù)（雙側(cè)小關(guān)節(jié)、峽部和橫突切除，槍鉗咬除椎弓根至椎弓根根部，去除病椎后柱殘余骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織，刮勺刮除終板椎體死骨至正常松質(zhì)骨組織）進(jìn)一步擴(kuò)大病灶清除范圍（可清除巨大腰大肌膿腫及椎旁膿腫）[24]。Omran 等[25]對(duì)45 例接受后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)或外側(cè)腔外減壓術(shù)（lateral extracavitary, LEC）的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)后所有患者的癥狀得到改善、脊柱畸形得到矯正且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。LEC 由于對(duì)胸腔的破壞可能導(dǎo)致胸膜和肺損傷，同時(shí)后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)具有較大的后凸角度矯正和較低的角度丟失，并發(fā)癥少，以及椎管減壓徹底等優(yōu)勢(shì)，能更好地改善神經(jīng)功能。并且后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)采用單一切口，患者創(chuàng)傷較小，且為脊柱外科手術(shù)的常用入路，術(shù)者熟悉鄰近解剖結(jié)構(gòu)，可同時(shí)解決雙側(cè)病灶。綜上，后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)優(yōu)于LEC，后路廣泛環(huán)周減壓術(shù)適用于以后凸畸形、神經(jīng)功能障礙為突出癥狀的患者。

4.2 Wiltse肌間隙入路

Wiltse肌間隙入路主要通過(guò)鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的天然間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，可直接顯露橫突及椎板外側(cè)緣，可有效減少肌肉剝離和出血，肌肉損傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便，減少正中入路所帶來(lái)的因椎旁肌失營(yíng)養(yǎng)、失神經(jīng)支配引起的長(zhǎng)期腰背痛，并發(fā)癥發(fā)生率更低[26]。陳鑒權(quán)等[27]對(duì)25 例行單側(cè)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者癥狀改善，后期隨訪患者均獲得骨性融合，也未見(jiàn)內(nèi)固定器斷裂、松脫及矯正度丟失等情況。羅展鵬等[28]在Wiltse肌間隙入路的基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合治療的微創(chuàng)理念，先通過(guò)鈍性分離肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，再經(jīng)過(guò)套管層層擴(kuò)張，隨后插入擴(kuò)張通道均勻撐開(kāi)至大小合適的手術(shù)視野，避免了多裂肌的剝離及椎旁軟組織的長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉。該研究將73例單腰椎結(jié)核患者分為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者腰疼均緩解，而且微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療單節(jié)段腰骶椎結(jié)核手術(shù)的時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流少，同時(shí)還可以獲得與開(kāi)放手術(shù)相同的治療效果。盡管擴(kuò)張通道可相對(duì)靈活移動(dòng)但依舊受到手術(shù)視野的限制，手術(shù)范圍只能局限在雙椎體單間隙節(jié)段，而且對(duì)累及附件或膿腫侵犯椎管的患者療效不佳。對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重、膿腫過(guò)大等情況，同樣由于經(jīng)椎間孔入路的限制難以進(jìn)行徹底的病灶清除與植骨。綜上，對(duì)于較為局限的脊柱結(jié)核受累病灶患者，微創(chuàng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路優(yōu)于其他開(kāi)放手術(shù)。

5 內(nèi)固定

腰椎結(jié)核的手術(shù)治療離不開(kāi)堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定。內(nèi)固定的植入可有效促進(jìn)植骨融合、加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、縮短患者臥床時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率[4]。目前，內(nèi)固定方式有長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定、短節(jié)段內(nèi)固定和病椎內(nèi)固定[29]。固定節(jié)段越長(zhǎng)脊柱穩(wěn)定性越高，但隨之限制了固定節(jié)段中正常節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，也增加了鄰近脊柱節(jié)段疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Liang 等[30]對(duì)135 例脊柱結(jié)核患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，病椎內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間較短、出血量較少、固定椎體少。與短節(jié)段內(nèi)固定組比較，病椎內(nèi)固定在疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、ASIA 分級(jí)、ESR、CRP、病變治愈率、植骨融合率等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)Cobb角的糾正、矯正缺失方面的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后疼痛癥狀均得到改善且后期隨訪時(shí)患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。近些年，隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)逐漸成為主流。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有傷口小、出血少、固定效果確切等優(yōu)勢(shì)。Yang 等[31]報(bào)道了34例脊柱結(jié)核患者應(yīng)用局部化學(xué)治療聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)，均獲得了良好預(yù)后。與此同時(shí)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的深入發(fā)展，內(nèi)固定理念已經(jīng)由原來(lái)的內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（Association for the Study of Internal Fixation, AO）的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯锝庸切g(shù)（biological osteosynthesis, BO）的生物內(nèi)固定。BO生物內(nèi)固定是在內(nèi)固定的局部形成微動(dòng)環(huán)境從而以局部應(yīng)力刺激骨愈合。楊軍等[32]報(bào)道了一種新型可滑動(dòng)椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，由滑動(dòng)棒、可滑動(dòng)椎弓根螺釘（球頭釘）、壓塊三部分組成?；瑒?dòng)棒上的光滑處與球頭釘結(jié)合，磨砂處與傳統(tǒng)椎弓根釘結(jié)合，頂絲鎖緊壓塊，壓塊與球頭釘結(jié)合形成圓形通道，滑動(dòng)棒可在通道內(nèi)滑動(dòng)，頂絲鎖定后與傳統(tǒng)釘棒系統(tǒng)的最大差別是不會(huì)繼續(xù)加壓連接棒，從而使連接棒實(shí)現(xiàn)在通道內(nèi)的微動(dòng)。該研究回顧性分析18例行腰椎結(jié)核病灶清除植骨融合結(jié)合新型可滑動(dòng)椎弓根，新型可滑動(dòng)椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)可有效促進(jìn)植骨愈合，但該研究?jī)H報(bào)道了近期療效，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步探究。

6 植骨材料

手術(shù)治療要求對(duì)結(jié)核病灶予以徹底清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)包括對(duì)膿液、死骨、竇道、壞死干酪組織、肉芽組織等的清除，勢(shì)必造成椎體骨的缺損[33]。骨缺損需要植骨材料進(jìn)行修復(fù)，植骨材料主要起到促進(jìn)骨融合、減少后期結(jié)核復(fù)發(fā)等作用。目前，臨床比較常用的結(jié)核植骨材料有自體骨、同種異體骨、鈦網(wǎng)、鈣磷陶瓷材料、人工高分子材料等[34]。自體骨中常見(jiàn)的是三面皮質(zhì)髂骨塊，Tang等[35]將99例脊柱結(jié)核患者分為棘突椎板、橫突支撐和髂骨移植三組，行經(jīng)后路一期清創(chuàng)融合內(nèi)固定術(shù)。與髂骨移植相比，棘突椎板和橫突支撐在減少創(chuàng)傷和出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后液體引流量、降低術(shù)后并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢(shì)，可以獲得與髂骨移植同樣的支撐、強(qiáng)度，維持脊柱良好的穩(wěn)定性，可以作為自體骨移植的一個(gè)選擇。

7 小結(jié)

腰椎結(jié)核的治療方式多種多樣，無(wú)論傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)還是新型微創(chuàng)手術(shù)，在符合相應(yīng)適應(yīng)證的條件下都有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的進(jìn)步和器械的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的視野受限、操作空間小、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等問(wèn)題逐漸得到解決，并逐漸受到醫(yī)師和患者的青睞。相較于開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，其近期療效值得肯定，但遠(yuǎn)期療效仍然需要進(jìn)一步的研究。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突