柳潔平，付艷廣，張俊廣，王偉武安市第一人民醫(yī)院，河北武安056300；河北省眼科醫(yī)院

2型糖尿病(T2DM)是一種慢性代謝性疾病，已成為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要為視物模糊、視力下降甚至失明等[1]。糖尿病患者，尤其在并發(fā)大血管病變或微血管病變時，體內(nèi)循環(huán)內(nèi)皮祖細胞(EPC)、內(nèi)皮細胞(CEC)、循環(huán)祖細胞(CPC)數(shù)量和功能發(fā)生明顯變化，而這些細胞能夠直接反映微血管內(nèi)皮功能。由此推測，DR的發(fā)病機制可能與多種血管生成因子和抑制因子相互拮抗協(xié)同導致新生血管過度增殖、血管內(nèi)皮細胞功能異常、微血管損傷等有關(guān)[2]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一個多功能的細胞因子，能夠促進內(nèi)皮細胞增殖和血管生成等[3]。細胞間黏附分子1(ICAM-1)是免疫球蛋白超家族成員之一，可通過參與炎癥反應(yīng)中細胞的增殖、活化和浸潤等過程，進而導致內(nèi)皮細胞凋亡[4]。本研究觀察了DR患者血清ICAM-1、VEGF水平與微血管損傷的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月～2018年12月武安市第一人民醫(yī)院收治的T2DM患者120例(觀察組)，男65例、女55例，年齡46～72(61.98±5.12)歲，病程3～14(6.80±0.31)年?；颊呔稀吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》中的診斷及分型標準[5]。納入標準：①符合T2DM診斷標準；②年齡≥18歲；③病歷資料完整；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①既往有眼外傷、青光眼等眼部疾病者；②合并心腦血管疾病、糖尿病急性并發(fā)癥、感染性疾病及其他內(nèi)分泌代謝性疾病者；③近期接受過抗凝、抗感染、調(diào)脂等藥物治療者；④妊娠期或哺乳期婦女。所有患者經(jīng)眼底鏡檢查或眼底彩色照相檢查，并按照美國眼科學會制定的DR國際臨床分期標準[6]，分為非DR(NDR)43例、非增殖型DR(NPDR)41例、增殖型DR(PDR)36例。其中，NDR患者男23例、女20例，年齡47～72(61.29±4.28)歲，病程3～6(4.18±0.29)年；NPDR患者男23例、女18例，年齡48～73(62.81±5.36)歲，病程4～11(7.29±0.36)年；PDR患者男19例、女17例，年齡46～73(61.85±5.07)歲，病程6～14年(9.37±0.42)年。同期選擇在武安市第一人民醫(yī)院體檢健康的志愿者50例(對照組)，男28例、女22例，年齡45～73(61.92±6.36)歲。兩組性別、年齡具有可比性。NDR、NPDR、PDR患者性別、年齡比較P均>0.05，病程比較P<0.05。本研究經(jīng)武安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 血清VEGF、ICAM-1檢測 觀察組入院次日，對照組體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心12 min、離心半徑13 cm，留取上層血清，-80 ℃冰箱保存待測。采用OLYPUS AU2700全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測血清VEGF、ICAM-1。

1.3 微血管內(nèi)皮功能檢測 觀察組入院次日，對照組體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心12 min、離心半徑13 cm，留取上層血清，-80 ℃冰箱保存待測。采用FACSCount流式細胞儀檢測外周血內(nèi)皮祖細胞(EPC)、內(nèi)皮細胞(CEC)、循環(huán)祖細胞(CPC)比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ICAM-1、VEGF水平及外周血EPC、CPC、CEC比例比較 見表1。

表1 兩組血清ICAM-1、VEGF水平及外周血EPC、CPC、CEC比例比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 不同DR分期者血清ICAM-1、VEGF水平及外周血EPC、CPC、CEC比例比較 見表2。

表2 不同DR分期者血清ICAM-1、VEGF水平及外周血EPC、CPC、CEC比例比較

注：與NDR患者比較，*P<0.05；與NPDR患者比較，#P<0.05。

2.3 不同DR分期者血清ICAM-1、VEGF水平與外周血EPC、CPC、CEC比例的關(guān)系 NDR患者血清ICAM-1水平與EPC、CPC、CEC比例無明顯相關(guān)性(r分別為0.084、0.046、0.118，P均>0.05)，血清VEGF水平與EPC、CPC、CEC比例亦無明顯相關(guān)性(r分別為0.029、0.248、0.264，P均>0.05)。

NPDR患者血清ICAM-1水平與EPC、CPC、CEC比例無明顯相關(guān)性(r分別為0.163、0.039、0.120，P均>0.05)，血清VEGF水平與EPC、CPC、CEC比例亦無明顯相關(guān)性(r分別為0.204、0.251、0.271，P均>0.05)。

PDR患者血清ICAM-1水平與EPC、CPC比例均呈負相關(guān)(r分別為-0.529、-0.427，P均<0.05)，與CEC比例均呈正相關(guān)(r=0.533，P<0.05)；血清VEGF水平與EPC、CPC比例均呈負相關(guān)(r分別為-0.437、-0.426，P均<0.05)，與CEC比例呈正相關(guān)(r=0.471，P<0.05)。

3 討論

DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，在成人T2DM患者中，20%～40%可出現(xiàn)DR，8%伴有嚴重視力喪失，是導致糖尿病患者失明的重要原因[7]。DR的發(fā)病機制目前尚不十分清楚，普遍認為是高血糖、血流動力學障礙、蛋白質(zhì)的非酶促糖基化、凝血機制異常、氧自由基形成異常及多種血管增殖因子等多種因素協(xié)同作用所致[8，9]。

DR的基本病理改變包括周細胞選擇性丟失、基底膜增厚、微血管瘤形成、內(nèi)皮細胞增殖、新生血管形成。一旦出現(xiàn)新生血管形成則標志著進入PDR期，引發(fā)不可逆的視網(wǎng)膜缺血、缺氧[10]。新生血管形成離不開VEGF的調(diào)節(jié)。VEGF作為內(nèi)皮細胞的特異性絲裂原，也是已知最強的血管通透劑，不僅能夠提高血管通透性，還能誘導血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移[11]。既往研究表明，正常生理狀態(tài)下，VEGF在眼部組織處于低水平，而在DR大鼠眼部組織中VEGF表達明顯上調(diào)[12]。推測VEGF可能通過促進新生血管形成而參與DR病情進展。近年研究證實，炎癥反應(yīng)亦參與DR內(nèi)皮損傷機制[13]。白細胞是炎癥反應(yīng)的重要參與者，能夠黏附于血管內(nèi)皮。視網(wǎng)膜中的白細胞異常聚集可損傷血管內(nèi)皮細胞，引起組織水腫、滲漏及無灌注區(qū)形成。20世紀初Wilson在利用海綿細胞作混合、分離試驗時發(fā)現(xiàn)細胞具有選擇、識別的作用，后經(jīng)證實，這種細胞間的識別、黏附依賴于細胞表面的糖蛋白調(diào)控，即ICAM[14]。ICAM-1是ICAM家族成員之一，可介導炎性因子分泌，使白細胞附著在毛細血管內(nèi)皮上，相互傳遞信號，繼而引起血管內(nèi)皮損傷[15]。由此推測，VEGF、ICAM-1可能參與DR的病理過程。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清ICAM-1、VEGF水平均高于對照組，且隨著DR病情加重逐漸升高。糖尿病患者由于長期處于高糖狀態(tài)，導致微血管功能障礙，引起組織細胞內(nèi)供血、供氧不足，進而釋放大量VEGF，VEGF以旁分泌或自分泌的形式發(fā)揮作用，不僅可加重視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧等病理狀態(tài)，還可促進血管增生，進一步破壞內(nèi)皮功能[16]。ICAM-1能夠通過影響血管內(nèi)皮細胞的黏附作用，進而激活粒細胞跨內(nèi)皮遷移，導致細胞毒性物質(zhì)及大量細胞因子的急劇釋放，引起內(nèi)皮功能改變。李甜甜等[17]研究表明，DR大鼠經(jīng)大麻素1受體拮抗劑AM251等緩解視網(wǎng)膜病變藥物干預(yù)，可降低血清ICAM-1、VEGF水平。因此，血清ICAM-1、VEGF水平降低可能是對DR的保護機制之一。CEC、EPC、CPC等指標能夠直接反映機體微血管內(nèi)皮功能損傷。本研究觀察組CEC比例高于對照組，EPC、CPC比例低于對照組，且隨著DR病情加重CEC比例逐漸升高，EPC、CPC比例逐漸降低，與李開元等[18]報道基本一致。由此可見，微血管損傷不僅與糖尿病的發(fā)病有關(guān)，還與糖尿病并發(fā)癥的病情程度有關(guān)。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，PDR患者血清ICAM-1、VEGF水平與EPC、CPC比例均呈負相關(guān)關(guān)系，與CEC比例均呈正相關(guān)關(guān)系。由此推斷，DR由NPDR向PDR過渡時，血清ICAM-1、VEGF水平急劇升高，可激活白細胞使其釋放更多的活性物質(zhì)，致使微血管損傷加劇，內(nèi)皮修復(fù)功能受到抑制，大量新生血管形成，微血管通透性增加，DR病情加重。

綜上所述，DR患者血清ICAM-1、VEGF水平明顯升高，且水平升高與微血管損傷密切相關(guān)。因此，血清ICAM-1、VEGF水平能夠為評價DR患者機體微血管損傷提供參考。