李永強(qiáng)廊坊市人民醫(yī)院，河北廊坊065000

急性心肌梗死(AMI)屬于臨床較為常見的心腦血管疾病之一[1]。相關(guān)研究顯示，心肌梗死時(shí)間>3 d的患者，實(shí)施心肌再灌注治療后效果差，而24～72 h時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施救治效果較好[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者殘余心肌活力在一定程度上受冠狀動(dòng)脈微血管阻塞(MVO)及冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙的影響[3]。MVO嚴(yán)重程度隨缺血時(shí)間的延長(zhǎng)而加重，顯著增加AMI患者心血管事件的發(fā)生概率，不利于患者預(yù)后[4]。早期有效預(yù)防AMI患者M(jìn)VO的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用；而明確MVO的相關(guān)危險(xiǎn)因素是預(yù)防MVO的基礎(chǔ)。本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月～2017年12月本院收治的急診AMI發(fā)生MVO的患者50例(MVO組)，同期選取收治的急診AMI未發(fā)生MVO患者50例(非MVO組)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AMI，且均行急診PCI治療；年齡≥18周歲；無(wú)臨床病歷資料缺失；MVO組患者心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)結(jié)果顯示血流分級(jí)≤2級(jí)或最終TIMI血流分級(jí)為3級(jí)且心肌灌注呈色等級(jí)<2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、肺等重要臟器發(fā)生病變；有溝通障礙或伴有精神疾病?；颊呒捌浼覍僦橥?，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 收集兩組臨床資料、血管造影結(jié)果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后情況。用單因素及多因素Logistic回歸分析急診AMI后發(fā)生MVO的影響因素。①臨床資料收集：包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、BMI、入院時(shí)用藥及出院時(shí)用藥等。②冠狀動(dòng)脈造影檢查：由2名心臟介入科專業(yè)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：按照TIMI血流標(biāo)準(zhǔn)順行評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流；矯正TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)；經(jīng)由心肌灌注呈色等級(jí)實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)以及心肌灌注的定性。按照Rentrop分類實(shí)施冠狀動(dòng)脈側(cè)支分級(jí)，且將Rentrop 2級(jí)或3級(jí)記作側(cè)支循環(huán)發(fā)育良好，為有側(cè)支循環(huán)；Rentrop 2級(jí)以下則為無(wú)側(cè)支循環(huán)[6]。③對(duì)兩組進(jìn)行為期2年的隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)心源性死亡、心力衰竭、院內(nèi)死亡及主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 急診AMI后發(fā)生MVO影響因素的單因素分析

2.1.1 兩組臨床資料比較 MVO組年齡>60歲人數(shù)占比均高于非MVO組，而梗死前心絞痛人數(shù)占比低于非MVO組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[例(%)]

2.1.2 兩組血管造影結(jié)果比較 MVO組罪犯血管分布、罪犯血管近端血管病變比例均高于非MVO組，而側(cè)支循環(huán)比例低于非MVO組(P均<0.05)。見表2。

2.1.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 MVO組植入支架(1.43±0.51)個(gè)、藥物洗脫支架占68.00%(34/50)、支架段長(zhǎng)度(26.23±7.01)mm、支架段直徑(3.14±0.52)mm、后球囊擴(kuò)張占56.00%(28/56)、遠(yuǎn)端栓塞占10.00%(5/50)；對(duì)照組分別為(1.42±0.52)個(gè)、64.00%(32/50)、(26.13±6.88)mm、(3.13±0.52)mm、62.00%(31/50)、12.00%(6/50)。兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 急診AMI后發(fā)生MVO影響因素的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲及罪犯血管為左前降支(LAD)是急診AMI后發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素，而梗死前心絞痛是急診AMI后發(fā)生MVO的保護(hù)因素(P均<0.05)。見表3。

2.3 兩組預(yù)后比較 MVO組發(fā)生心源性死亡、MACE、院內(nèi)死亡、心力衰竭分別為9、24、4、15例；非MVO組分別為1、4、0、2例。MVO組心源性死亡、MACE、院內(nèi)死亡、心力衰竭發(fā)生率高于非MVO組(P均<0.05)。

3 討論

研究顯示，冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，不僅心肌會(huì)發(fā)生一定程度的損傷，心肌的毛細(xì)血管及小動(dòng)脈亦會(huì)發(fā)生損傷性變化[7，8]。因此，冠狀動(dòng)脈閉塞減輕或消除后，缺血組織的血流無(wú)法徹底恢復(fù)正常，臨床稱之為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[9，10]。隨著近年來(lái)心肌微血管血流檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛以及AMI介入治療的逐漸普及，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可能與冠狀動(dòng)脈開放的梗死區(qū)心肌合并MVO有關(guān)研究[11,12]發(fā)現(xiàn)。且MVO的發(fā)生可對(duì)患者的梗死心肌功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[13，14]。本研究通過(guò)探討AMI患者并發(fā)MVO的影響因素及預(yù)后情況，為臨床防治提供思路和數(shù)據(jù)支持。

表2 兩組血管造影結(jié)果比較[例(%)]

表3 急診AMI后發(fā)生MVO的多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，MVO組年齡>60歲、罪犯血管為L(zhǎng)AD、罪犯血管近端血管病變比例均高于非MVO組，而梗死前心絞痛、側(cè)支循環(huán)人數(shù)比例低于非MVO組。且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：急診AMI后發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡>60及罪犯血管為L(zhǎng)AD，而梗死前心絞痛是急診AMI后MVO的保護(hù)因素。這與吳多益等[15]的研究結(jié)果一致。分析原因，筆者認(rèn)為隨著年齡增加，患者的非內(nèi)皮依賴性微血管功能存在不同程度的老化及異常，進(jìn)一步引起冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備受損，從而在一定程度上增加了MVO發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究證實(shí)，當(dāng)LAD是罪犯血管且罪犯病灶位于心外膜冠狀動(dòng)脈近段時(shí)，MVO的發(fā)生概率更高[16]。原因可能為缺血心肌細(xì)胞的數(shù)量較多或缺血程度較為嚴(yán)重時(shí)更易造成MVO。

梗死前心絞痛的發(fā)生與AMI預(yù)后密切相關(guān)。研究顯示，梗死前心絞痛患者直接PCI后發(fā)生無(wú)復(fù)流的概率相對(duì)較低[17]，主要原因是缺血性刺激導(dǎo)致的預(yù)處理機(jī)制在一定程度上緩解了冠狀動(dòng)脈的微血管功能障礙。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈側(cè)支存在與否與急診AMI后MVO的發(fā)生可能密切相關(guān)，即存在冠狀動(dòng)脈側(cè)支的急診AMI患者發(fā)生MVO的概率更低，提示預(yù)先形成的微血管數(shù)量可能對(duì)再灌注損傷具有一定的改善作用[18，19]。然而，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈側(cè)支與MVO無(wú)明顯相關(guān),其主要原因可能與研究樣本量較少有關(guān)。因此，在今后的研究中應(yīng)盡量增大樣本，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

本研究中MVO組患者心源性死亡、MACE、院內(nèi)死亡、心力衰竭發(fā)生率均高于非MVO組。這與鄒晉等[20]的研究結(jié)果相符，說(shuō)明MVO的發(fā)生可在一定程度反映急診AMI患者預(yù)后不良。究其原因，筆者認(rèn)為直接PCI成功的關(guān)鍵與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)以及功能的完整性直接相關(guān)，而MVO的發(fā)生會(huì)在一定程度降低直接PCI的成功率，繼而使患者預(yù)后較差。

綜上所述，急診AMI后發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡>60歲及罪犯血管為L(zhǎng)AD，而梗死前心絞痛是急診AMI后MVO的保護(hù)因素。臨床可針對(duì)上述因素予以干預(yù)，繼而降低MVO發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善急診AMI患者預(yù)后。