方雪娥 陳丹萍 湯玲玲 范琳 陳薇 季海明 毛燕君

耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)全球治療成功率僅為56%[1]，其治療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，系統(tǒng)的治療管理是確保患者治療成功的關(guān)鍵。貝達(dá)喹啉是近50年來(lái)第一種全新的抗結(jié)核藥物，在取得較好的治療效果的同時(shí)，不應(yīng)忽視貝達(dá)喹啉導(dǎo)致的獲得性耐藥、交叉耐藥、結(jié)核復(fù)發(fā)、患者Q-T間期延長(zhǎng)等問(wèn)題[2]。個(gè)案管理是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定人群提供并協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)，已在多種慢性疾病、艾滋病護(hù)理管理中得到廣泛應(yīng)用，且取得了良好的效果[3]。本研究將其應(yīng)用于入組抗結(jié)核新藥貝達(dá)喹啉適應(yīng)證的耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)患者的臨床管理中，并取得了良好的效果。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.研究對(duì)象的收集：選擇2018年11月至2019年10月入住同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科的全部服用貝達(dá)喹啉治療的50例MDR-PTB患者為研究對(duì)象。入組患者均符合世界衛(wèi)生組織及中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)關(guān)于貝達(dá)喹啉臨床應(yīng)用的專家指導(dǎo)意見(jiàn)[4-5]：影像學(xué)顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征；痰液藥物敏感性試驗(yàn)或分子生物學(xué)檢測(cè)證實(shí)對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥；均提交專家組進(jìn)行討論，并由專家組制定相應(yīng)的化療方案；填寫應(yīng)用貝達(dá)喹啉知情同意書。

2.一般資料：50例患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪，無(wú)脫落患者。50例患者年齡21～65歲，平均(34.40±10.39)歲；病程3～60個(gè)月，平均(25.46±19.93)個(gè)月；均已戒煙酒。一般資料見(jiàn)表1。

表1 50例患者一般資料

二、研究方法

(一)個(gè)案管理模式的構(gòu)建

1.組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)：由結(jié)核科主任、主治醫(yī)師、床位醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、藥師和營(yíng)養(yǎng)師各1名組成，共計(jì)5名成員。所有成員均具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上技術(shù)職稱，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力。

2.建立貝達(dá)喹啉支持微信平臺(tái)：申請(qǐng)微信公眾號(hào)，將科室簡(jiǎn)介、疾病知識(shí)、特殊檢查、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、服藥注意事項(xiàng)及藥品不良反應(yīng)等制作成健康教育視頻，將所需健康教育內(nèi)容編入應(yīng)用程序。組建微信群，團(tuán)隊(duì)成員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者服用貝達(dá)喹啉的情況，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)。

3.明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)：建立個(gè)案管理檔案，包括患者基本信息、治療信息、領(lǐng)藥信息及隨訪信息等，完成患者服用貝達(dá)喹啉療程期間的治療、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理工作，開(kāi)展心理疏導(dǎo)、健康教育。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)微信平臺(tái)的日常維護(hù)和運(yùn)作，建立雙向聯(lián)系，實(shí)施全程無(wú)縫隙延續(xù)性護(hù)理。

(二)個(gè)案管理模式的實(shí)施方法

(1)入組當(dāng)天，經(jīng)臨床專家組進(jìn)行討論，一致同意患者最佳治療方案為“貝達(dá)喹啉+最優(yōu)背景方案”(本研究貝達(dá)喹啉服藥方案為連續(xù)7個(gè)階段，具體為：第1階段，貝達(dá)喹啉400 mg/次，1次/d，連續(xù)2周；第2階段，貝達(dá)喹啉200 mg/次，3次/周，連續(xù)2周；第3～7階段，貝達(dá)喹啉200 mg/次，3次/周，連續(xù)5個(gè)月；均為口服。最優(yōu)背景方案即其他抗結(jié)核藥物與貝達(dá)喹啉合用組成≥4種敏感藥物形成的個(gè)體化方案)后，主治醫(yī)師開(kāi)具貝達(dá)喹啉處方，床位醫(yī)師簽署知情同意書，藥師審核處方，責(zé)任護(hù)士領(lǐng)藥發(fā)藥，講解服藥劑量及注意事項(xiàng)。另外，責(zé)任護(hù)士需要全面評(píng)估，建立個(gè)人檔案信息(包括患者癥狀、服藥種類、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、家庭社會(huì)支持情況、依從性、自我效能等)，團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)目前存在的問(wèn)題，共同制訂詳細(xì)的個(gè)案管理計(jì)劃，邀請(qǐng)患者加入貝達(dá)喹啉支持微信群，推送貝達(dá)喹啉詳細(xì)的服藥方案和發(fā)放宣傳教育手冊(cè)。(2)入組第14天，通知患者第一次隨訪；入組第28天，通知患者第二次隨訪；以后每隔4周通知患者來(lái)院隨訪1次，整個(gè)療程共6個(gè)月。(3)每次患者住院，團(tuán)隊(duì)集體查房，醫(yī)師動(dòng)態(tài)調(diào)整貝達(dá)喹啉治療方案，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，藥師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行貝達(dá)喹啉服藥指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育和跟蹤隨訪。(4)責(zé)任護(hù)士在微信平臺(tái)動(dòng)態(tài)跟蹤回訪，電話回訪時(shí)間為MDR-PTB患者出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，回訪內(nèi)容包括患者服藥依從性、藥品不良反應(yīng)、自我效能等情況；如患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化，由責(zé)任護(hù)士召集團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展會(huì)議，分析原因，重新制定患者的治療護(hù)理方案，全方位實(shí)施個(gè)案管理。

(三)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.痰菌陰轉(zhuǎn)：連續(xù)2個(gè)月痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌結(jié)果為陰性。

2.肺部影像學(xué)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病灶吸收標(biāo)準(zhǔn)：肺部結(jié)核病灶與治療前比較，吸收≥50%為顯效，有改善但吸收<50%為有效，無(wú)改變或增大為無(wú)效。(2)空洞閉合標(biāo)準(zhǔn)：空洞愈合或消失為痊愈，空洞平均直徑減小≥50%為有效，空洞平均直徑減小<50%或無(wú)改變?yōu)闊o(wú)效。

3.患者服藥依從性：采用《Morisky服藥依從性量表(中文修訂版)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，此量表由Morisky等[6]于2008年提出，最初應(yīng)用于高血壓患者，《Morisky服藥依從性量表(中文修訂版)》的信效度較好，Cronbachα系數(shù)為0.81[7]，本研究的Cronbachα系數(shù)為0.87。量表中1～7題答案中“是”記為0分，“否”記為1分，其中第5題反向計(jì)分；第8題中“一直”記為0分，“經(jīng)?！庇洖?.25分，“有時(shí)”記為0.5分，“偶爾”記為0.75分，“從不”記為1分；量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。

4.患者自我效能感：使用由王才康等[8]翻譯并修訂的《一般自我效能感量表(中文版)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表的Cronbachα系數(shù)為0.87，本研究Cronbachα系數(shù)為0.89，該量表共包含10個(gè)條目，為單維度量表，采用4級(jí)評(píng)分法，分別賦值1～4分，總分為10～40分；自我效能感得分>30分為高，20～30分為中，<20分為低。

(四)資料收集方法

服藥依從性及自我效能感在患者口服貝達(dá)喹啉后2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)通過(guò)研究者一對(duì)一向其發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)量，并當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問(wèn)卷5次，每次50份，共計(jì)收回250份，問(wèn)卷回收后再次核查，有效率為100.0%，對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行編號(hào)排序。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)雙人錄入，每份問(wèn)卷錄入后經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后，導(dǎo)入SPSS 21.0軟件。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料采用“構(gòu)成比(%)”表示，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較呈正態(tài)分布時(shí)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者不同時(shí)段依從性比較

患者干預(yù)前依從性得分為(5.25±0.15)分，干預(yù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別為(7.29±0.12)分、(7.68±0.07)分、(7.76±0.06)分、(7.96±0.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=88.925，P<0.001)。隨著時(shí)間的推移，患者不同時(shí)間段服藥依從性不斷提高，與干預(yù)前分別進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為10.723、15.058、15.771、18.103，P值均<0.001)。

二、患者不同時(shí)段自我效能比較

患者干預(yù)前自我效能得分為(24.32±8.36)分，干預(yù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別為(25.20±7.94)分、(27.28±9.58)分、(36.48±5.81)分、(36.76±5.90)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.532，P<0.001)。隨著時(shí)間的推移，患者自我效能得分逐漸提高，與干預(yù)前分別進(jìn)行比較，干預(yù)后2周和1個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.540，P=0.591；t=1.646，P=0.103)，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.442，P<0.001；t=8.599，P<0.001)。

三、患者服藥6個(gè)月的療效比較

與入組前相比，患者規(guī)律服藥6個(gè)月后，痰菌陰轉(zhuǎn)及肺部影像學(xué)療效有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

討 論

貝達(dá)喹啉的作用機(jī)制是通過(guò)抑制抗結(jié)核分枝桿菌ATP合成酶而發(fā)揮抗結(jié)核分枝桿菌的作用[9]。由于其價(jià)格昂貴，尚未在我國(guó)普及。在比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)的資助下，我院作為貝達(dá)喹啉臨床治療中心，為符合貝達(dá)喹啉適應(yīng)證的MDR-PTB患者實(shí)施治療。MDR-PTB具有病程長(zhǎng)、病情重、臨床癥狀與體征明顯、結(jié)核病灶廣泛且多伴有空洞等特點(diǎn)，治療時(shí)間至少為2年，治療周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，很多患者難以堅(jiān)持用藥，治療依從性差。

表2 患者干預(yù)前及干預(yù)后并服藥6個(gè)月時(shí)的療效比較[例(構(gòu)成比，%)]

個(gè)案管理是以評(píng)估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為核心的持續(xù)性個(gè)性化管理模式，通過(guò)與患者進(jìn)行充分合作、交流，以及合理地選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足患者的健康需求，即以最小的成本獲取高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理[10]。本研究由醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師組成個(gè)案管理模式提供給患者整合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的服務(wù)，以達(dá)成較好的目標(biāo)?；颊咭?guī)律服藥6個(gè)月后，痰菌陰轉(zhuǎn)率、肺部結(jié)核病灶吸收有效率和空洞閉合有效率均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疾病預(yù)后較好。患者干預(yù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月依從性和自我效能均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明個(gè)案管理提高了患者服藥依從性和自我效能，與肖慧林[11]研究報(bào)道一致。本研究根據(jù)醫(yī)師開(kāi)具的MDR-PTB最佳治療方案，針對(duì)7個(gè)治療階段不斷更新評(píng)估藥物療效、不良反應(yīng)和健康教育內(nèi)容，及時(shí)解除外界阻礙患者服藥的不利因素，與患者在線交流溝通，提前通知下次隨訪時(shí)間，有利于提升能動(dòng)性較差的患者按時(shí)隨訪的意愿。

本研究通過(guò)對(duì)MDR-PTB患者服用貝達(dá)喹啉個(gè)案管理中進(jìn)行臨床實(shí)踐，證實(shí)了抗結(jié)核新藥個(gè)案管理在患者服用含貝達(dá)喹啉方案期間的可行性及有效性，是實(shí)現(xiàn)患者全程管理、改善需求的有效方法，值得推廣應(yīng)用。

志謝上海中醫(yī)藥大學(xué)程康耀老師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行了具體指導(dǎo)。