劉殿勇 張靜 高莉娟 張帥 許亞坤

作者單位：116001 遼寧 大連，大連市兒童醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是指精索靜脈回流障礙、血液瘀滯導(dǎo)致的蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張、延長，目前被認(rèn)為是導(dǎo)致成年男性不育的主要原因，兒童期即可發(fā)病，但對兒童期患兒的治療干預(yù)時(shí)機(jī)一直存在爭議。為了解青少年VC的患病情況及患病程度，探討兒童期或青春期VC的手術(shù)干預(yù)指征，筆者在大連市中山區(qū)和西崗區(qū)進(jìn)行一次VC流行病學(xué)調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣法，于2016年1月—2019年3月從大連市中山區(qū)和西崗區(qū)中小學(xué)在校男生(6～17歲)中隨機(jī)抽取2 070人，排除已患有隱睪、鞘膜積液、腹股溝斜疝等疾病者。參照Tanner青春發(fā)育與分期標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為青春前期組(6～11歲)與青春期組(12～17歲)，進(jìn)行比較研究。

1.2 檢查方法

1.2.1 體格檢查 所有入選研究對象在室溫約為26～30℃的房間內(nèi)取站立位，使陰囊充分松弛，由泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)體格檢查。

1.2.2 超聲檢查 使用LOGIQ S8型彩色多普勒超聲機(jī)，測量研究對象雙側(cè)睪丸大小，并記錄睪丸長度、寬度及厚度，計(jì)算睪丸容積及萎縮指數(shù)。睪丸容積(mL)=睪丸長度(cm)×寬度(cm)×高度(cm)×0.521。睪丸萎縮指數(shù)(atrophy index, AI)=(正常睪丸體積－縮小睪丸體積)/正常睪丸體積×100%。

1.3 VC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0°：亞臨床VC，患者在超聲和靜脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微曲張的靜脈，而體檢不能發(fā)現(xiàn)。Ⅰ°：患者站立位局部不能觸及曲張的靜脈，Valsalva動(dòng)作時(shí)可觸及曲張的靜脈。Ⅱ°：患者站立位即可觸及陰囊內(nèi)曲張的靜脈，但陰囊表面看不到曲張血管。Ⅲ°：患者陰囊部可見蚯蚓狀或團(tuán)塊狀曲張的靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間患病率的比較采用χ2檢驗(yàn)；左右側(cè)睪丸容積的比較，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VC患病情況 所有研究對象共檢出VC患兒

132例，總患病率6.38%。青春前期組1 094人，檢出VC患兒12例，患病率1.10%；青春期組976人，檢出VC患兒120例，患病率12.30%；兩組患病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為4.717，P＜0.05)。

2.2 青春前期組與青春期組V C患兒患病程度 132例患兒中，Ⅰ°患兒87例(占65.91%)，其中青春前期組9例、青春期組78例；Ⅱ°患兒36例(占27.27%)，其中青春前期組3例、青春期組33例；Ⅲ°患兒9例(占6.82%)，均為青春期組。

2.3 青春前期組與青春期組VC患兒左右側(cè)睪丸容積比較 青春前期組和青春期組VC患兒自身左右側(cè)睪丸容積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。青春前期組AI為1.41%，青春期組為5.60%，隨著年齡增長AI逐漸增大。

表1 青春前期組與青春期組VC患兒左右側(cè)睪丸容積比較

2.4 不同患病程度V C患兒左右側(cè)睪丸容積比較 Ⅰ°和Ⅱ°患兒自身左右側(cè)睪丸容積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅲ°患兒左右側(cè)睪丸容積的比較采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。Ⅰ°、Ⅱ°和Ⅲ°患兒AI分別為2.27%、7.43%和10.60%，隨著患病程度的加重AI逐漸增大。

表2 不同患病程度VC患兒左右側(cè)睪丸容積比較

3 討論

既往的流行病學(xué)資料指出[1-2]，V C在小于10歲的男童中患病率不足1%，在11～19歲青少年中患病率為8%～19%，青春后期的患病率為12.4%～17.8%，平均患病率為14.7%。本研究試了解大連市中山區(qū)和西崗區(qū)兒童和青少年VC患病情況，結(jié)果顯示，VC患病率青春前期組(6～11歲)為1.10%，青春期組(12～17歲)為12.30%，兩組患病率間存在差異，說明青少年VC的患病率隨著年齡增長而增高，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本研究中青春前期組與青春期組VC患兒自身左右側(cè)睪丸容積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ⅰ°和Ⅱ°VC患兒自身左右側(cè)睪丸容積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅲ°患兒左右側(cè)睪丸容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AI隨著患兒年齡的增長和患病程度的加重而逐漸增大。因此，筆者認(rèn)為，VC是一種漸進(jìn)性疾病，其患病程度及AI，隨著年齡增長而逐漸加重。

關(guān)于青少年VC的治療一直存在爭議，目前多數(shù)研究認(rèn)為[3-4]，只有當(dāng)患兒出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，才考慮手術(shù)治療：①患側(cè)睪丸縮小，萎縮指數(shù)＞20%；②合并其他影響生育的睪丸病變；③雙側(cè)精索靜脈曲張達(dá)Ⅲ°；④精液分析存在異常；⑤有陰囊墜脹感。本研究中的VC患兒，無1例AI達(dá)到或超過15%，均無其他陽性臨床表現(xiàn)(精液分析未能獲得)，因此，這些患兒暫時(shí)都不需要進(jìn)行手術(shù)治療。一項(xiàng)對Ⅱ°或Ⅲ°VC患兒隨訪到30歲的研究顯示[5]，未接受手術(shù)治療的患兒已成功生育者占85%，而經(jīng)過治療的患兒術(shù)后生育率為79%；對于患側(cè)睪丸已有縮小者，治療組生育率為82%、非治療組為90%；該研究表明，手術(shù)和睪丸大小與患者的生育率并無直接關(guān)系。

在成人男性不育癥患者中，40%的原發(fā)性患者存在VC，繼發(fā)性不育患者中VC占80%[6]，由此可見，VC是導(dǎo)致成人男性不孕不育的主要原因。因此，對于無癥狀的VC患兒，盡早明確診斷以便盡早采取手術(shù)治療，是降低成年后不育發(fā)生率的關(guān)鍵。從目前的國內(nèi)外文獻(xiàn)來看，哪類VC患兒需要進(jìn)行手術(shù)或保守治療，尚無定論。

中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[7]主張對青少年期VC伴有睪丸容積縮小者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，有助于預(yù)防成年后不育，但缺乏明確的指導(dǎo)數(shù)據(jù)。

精液參數(shù)異常是多數(shù)國內(nèi)外專家學(xué)者[8-10]認(rèn)為比較合理的預(yù)測生育狀況的檢查，但是，對VC患兒的治療原則和手術(shù)指征尚未達(dá)成共識(shí)。而且，對青少年進(jìn)行精液分析比較困難，因此，VC患兒是否會(huì)發(fā)生不育缺少有效的評估手段。隨著外科技術(shù)和超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，提高和完善VC的評估手段，對VC的治療十分關(guān)鍵。有研究表明[11]，測量數(shù)值及計(jì)算方法，可以影響睪丸體積計(jì)算的準(zhǔn)確性。因此，關(guān)于青少年VC的外科治療原則，尚有待于進(jìn)一步提出行之有效的評估標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行長期跟蹤隨訪，以便得出明確結(jié)論，更好地指導(dǎo)臨床治療。