那琳琳，蘭英華，高杰，宋術(shù)鵬，張凱麗，李芳軒，鞠宏飛，胡佳，李用國

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，哈爾濱 150001)

布魯菌病是全球最常見的人畜共患病之一，在世界范圍內(nèi)廣泛分布[1-2]，布魯菌病發(fā)病機制復(fù)雜多樣，其中細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不同程度地參與疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，累及多器官、多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。布魯菌病主要的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等，發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛是布魯菌病最常見的癥狀[3-4]。其他癥狀還包括睪丸炎、陽痿(男性患者)、便秘、腹瀉、神經(jīng)質(zhì)以及抑郁癥。由于布魯菌寄生感染的部位不同，人布魯菌病常表現(xiàn)為不同系統(tǒng)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的臨床癥狀也多種多樣。常見的布魯菌病并發(fā)癥主要有腦炎、脊椎炎、脊髓炎、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎(男性患者)、心內(nèi)膜炎和前列腺炎等[5]。羊種布魯氏菌感染部分可并發(fā)心內(nèi)膜炎,大約有80%的布魯菌病患者會因此而死亡[6-7]。

EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，人群感染率超過90%，EBV感染細(xì)胞后以潛伏性感染和裂解性感染兩種狀態(tài)存在，其中潛伏性感染最為常見[8]。在特定情況下可重新被激活并大量繁殖[9]。EBV屬于皰疹病毒科中的γ亞科,EBV的基本結(jié)構(gòu)分為核樣物、衣殼和包膜三部分[10]。在感染EBV后,機體能針對不同的抗原成分產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。EBV感染常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、咽峽炎、淺表及腹腔淋巴結(jié)大、肝大、脾大等，與布魯菌病部分癥狀相同。本研究通過對布魯菌病患者EBV感染及未感染各指標(biāo)進(jìn)行分析，探討EBV在布魯菌病中再激活的作用，為臨床醫(yī)師提供部分借鑒及參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科收治的114例急性布魯菌病住院患者的臨床資料。EBV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：EBV DNA和(或)EBV衣殼抗原IgM抗體和(或)抗EBV早期抗原IgG抗體陽性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合布魯菌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，為急性期患者，均有EBV相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有或可疑有嚴(yán)重影響自身免疫力疾病的患者，如需要口服激素和(或)免疫抑制劑的患有自身免疫系統(tǒng)性疾病、做過骨髓移植或?qū)嶓w器官移植、有肝功能衰竭或多器官功能衰竭等；②入院后未進(jìn)行EBV相關(guān)檢查的患者。

1.2布魯菌病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn) 布魯菌病依據(jù)《布魯氏菌病診療指南(試行)》中診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。布魯菌病結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進(jìn)行診斷。①流行病學(xué)史：患者于發(fā)病前可能與家畜(牛、羊等動物)有接觸史，也可能曾經(jīng)密切接觸到已感染布氏桿菌的畜產(chǎn)品或布魯菌培養(yǎng)物。曾經(jīng)生活在布魯菌病疫區(qū)或者到過疫區(qū)的患者。②臨床表現(xiàn)：布魯菌病常見的臨床癥狀有發(fā)熱、乏力、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛。有些患者表現(xiàn)為肝、脾或淋巴結(jié)異常，部分男性患者可見睪丸腫大。③免疫學(xué)檢查：a.試管凝集試驗滴度≥1∶100++(對于病程1年以上的患者滴度≥1∶50++)；如果患者在半年內(nèi)有過布魯菌病疫苗接種史則滴度≥1∶100++。b.平板凝集試驗或虎紅平板結(jié)果為陽性(布魯菌病初篩標(biāo)準(zhǔn))。c.補體結(jié)合試驗滴度高于1∶10++(含1∶10++)。d.布魯菌病抗-人免疫球蛋白試驗滴度高于1∶400++(含1∶400++)。④病原學(xué)檢查：對血液、尿液、腦脊液、骨髓、關(guān)節(jié)液或淋巴組織進(jìn)行布魯菌培養(yǎng)。同時滿足①②③或滿足條件④即可確診為布魯菌病。布魯菌病臨床分期：急性期，一般病程在6個月以內(nèi)并且表現(xiàn)為上述臨床癥狀；慢性期：病程超過6個月仍未痊愈[4,11]。

1.3研究方法 收集和分析患者入院后的病例資料，包括基本資料，伴隨疾病，流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)，血常規(guī)，生化指標(biāo)(肝功能、腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白、降鈣素元和紅細(xì)胞沉降率等)，影像學(xué)[淺表淋巴結(jié)、肝膽脾胰、泌尿系及可疑部位陰囊等的彩色多普勒超聲[5]，可疑部位CT和(或)磁共振成像，超聲心動圖]，病原學(xué)的血涂片，血培養(yǎng)。此外，根據(jù)病情需要進(jìn)行腦脊液檢查及培養(yǎng)，骨髓穿刺等。

2 結(jié) 果

2.1基本資料及流行病學(xué) 114例急性布魯菌病感染的患者中，EBV陽性41例，占35.96%，EBV陰性73例，占64.04%，年齡13～88歲，平均(48±15)歲?；颊咭阅行詾橹?1例，占71.1%。 入組有明確接觸史的EBV陽性24例，EBV陰性32例。兩組男性比例、年齡、職業(yè)、伴隨疾病、發(fā)病至看病時間、入院確診時間、治療后熱退時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2臨床表現(xiàn) EBV陽性組患者的關(guān)節(jié)痛和肌肉痛比例低于EBV陰性組(P<0.05)。兩組患者的發(fā)熱程度、大汗、畏寒、咽痛、乏力、食欲減退、頭暈、頭痛、失眠、心悸、淋巴結(jié)腫大、脾大率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組急性布魯菌病患者基本資料的比較

EBV：EB病毒；a為χ2值，b為t值，余為Z值

表2 兩組急性布魯菌病患者臨床表現(xiàn)的比較 [例(%)]

項目EBV陰性組(n=73)EBV陽性組(n=41)χ2值P值發(fā)熱程度 低熱(37～38 ℃)12(16.5)7(17.1) 中熱(38.1～39 ℃)35(47.9)16(39.0)0.000>0.999 高熱(39.1～41 ℃)26(35.6)17(41.5) 超高熱(>41 ℃)0(0)1(2.4)大汗36(49.3)22(53.7)0.1980.699畏寒56(76.7)32(78.0)0.0270.870咽痛9(12.3)1(2.4)3.2090.092乏力47(64.4)30(73.2)0.9250.407關(guān)節(jié)痛47(64.4)14(34.1)9.6490.003肌肉痛49(67.1)19(46.3)4.7110.046食欲減退43(58.9)29(70.7)1.5780.231頭暈16(21.9)12(29.3)0.7660.497頭痛16(21.9)9(22.0)0.0010.997失眠32(43.8)20(48.8)0.2590.696心悸8(11.0)10(24.4)3.5620.067淋巴結(jié)腫大28(38.4)14(34.1)0.2000.691脾大32(43.8)23(56.1)1.5810.244

EBV：EB病毒

2.3血液學(xué)指標(biāo) EB陽性組患者的白細(xì)胞計數(shù)明顯低于EBV陰性組(P<0.05)。兩組患者的中性粒細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿素氮、紅細(xì)胞沉降率、肌酸激酶、羥丁酸酶、乳酸脫氫酶、布魯桿菌血培養(yǎng)陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組急性布魯菌病患者血液檢測結(jié)果的比較

EBV：EB病毒；a為t值，b為χ2值，余為Z值

2.4兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況 入選患者住院期發(fā)生的并發(fā)癥包括脊柱炎、股骨頭炎、膝關(guān)節(jié)炎、腰大肌炎、骨髓抑制、肺炎、睪丸炎、腦炎、心包積液、肝損傷，共96例(84.2%)。兩組患者住院期各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組急性布魯菌病患者住院期間并發(fā)疾病情況比較 [例(%)]

EBV：EB病毒

2.5住院期間并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析 二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸分析評估影響住院期間并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測因子，納入性別、年齡、合并EBV、職業(yè)、發(fā)熱程度、發(fā)病至看病時間、治療退熱時間、白細(xì)胞計數(shù)、血肌酐、肌酸激酶、高血壓、冠心病、糖尿病、布魯桿菌培養(yǎng)陽性作為自變量，結(jié)果顯示，年齡越大和肌酸激酶升高是急性布魯菌病患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 急性布魯菌病患者住院期并發(fā)癥發(fā)生的二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

布魯菌病是世界上最廣泛的人畜共患疾病之一。布魯菌可以在多種哺乳動物細(xì)胞包括小膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，但主要為單核巨噬細(xì)胞所吞噬并在其內(nèi)部復(fù)制。布魯菌病臨床癥狀極為廣泛，往往缺乏特異性，如發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉痛、肝脾淋巴結(jié)腫大等，可持續(xù)數(shù)天至1年以上，可發(fā)展為慢性疾病并持續(xù)存在，成為一種肉芽腫性疾病，影響各器官系統(tǒng)，常被誤診[5，12]。

EBV是人類皰疹病毒，主要通過唾液傳播，5歲以下兒童血清陽轉(zhuǎn)化率為90%以上[13]。EBV原發(fā)感染B淋巴細(xì)胞,在無明顯免疫缺陷的個體,原發(fā)感染可無癥狀或出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥。原發(fā)感染后隨著機體對EBV特異性免疫監(jiān)視作用的建立，病毒基因由線狀環(huán)化成附加體,關(guān)閉大部分基因,僅表達(dá)與潛伏感染有關(guān)的免疫原性低的蛋白以利于免疫逃逸,如EBV核抗原、EBV潛伏膜蛋白等。當(dāng)機體免疫力下降，EBV被再度激活時，被感染的細(xì)胞表達(dá)病毒相關(guān)蛋白，表現(xiàn)為慢性活動性感染，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生[14-15]。近年來人們發(fā)現(xiàn)EBV不僅與淋巴瘤、鼻咽癌、嗜血細(xì)胞綜合征等有關(guān)[16-17]，還在多種自身免疫性疾病中發(fā)現(xiàn)有EBV感染。Lossius等[18]對自身免疫性疾病患者的血清標(biāo)本EBV抗體進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)EBV感染與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化等結(jié)締組織病存在一定的相關(guān)性。

EBV可感染T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，EBV感染T細(xì)胞后出現(xiàn)T細(xì)胞活化異常及細(xì)胞因子(如γ干擾素、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10、腫瘤壞死因子-α)的紊亂是細(xì)胞增殖的原因之一，淋巴細(xì)胞可以通過細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞發(fā)生相互作用活化[18]。EBV感染率較高，布魯菌主要在單核巨噬細(xì)胞復(fù)制，病程相對較長，往往出現(xiàn)布魯菌病患者合并EBV感染。本研究關(guān)注合并EBV感染對布魯菌的臨床表現(xiàn)及治療的影響。其中降鈣素原是診斷和監(jiān)測細(xì)菌感染的一個重要參數(shù)，可用于鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染[19]。C反應(yīng)蛋白是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，作為急性時相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高，病變好轉(zhuǎn)時又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，EBV陽性組患者的白細(xì)胞計數(shù)明顯低于EBV陰性組(P<0.05)。從臨床表現(xiàn)分析，除EBV陽性組患者的關(guān)節(jié)痛和肌肉痛比例明顯低于EBV陰性組外，兩組發(fā)熱程度、大汗、畏寒、咽痛、乏力、食欲減退、頭暈、頭痛、失眠、心悸、淋巴結(jié)腫大、脾大比率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明EBV感染對布魯菌病患者的臨床表現(xiàn)有重要影響，可能受個人社會背景、心理因素、情緒注意力等影響，還需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行觀察。從治療上看，兩組治療后熱退時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明合并EBV感染對布魯菌病毒整體治療并無顯著影響或影響有限。本研究二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡越大和肌酸激酶升高是住院期并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，說明合并EBV感染沒有影響布魯菌病的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，合并EBV感染對布魯菌病臨床表現(xiàn)及治療有重要影響，但本研究為回顧性分析，病例數(shù)有限，沒有進(jìn)行EBV水平分層，僅對臨床特征進(jìn)行了觀察，不能全面揭示兩種病原體在體內(nèi)的聯(lián)系和相互影響。實際上EBV感染和布魯菌病感染在機體內(nèi)的免疫機制較為復(fù)雜，需要在擴大病例數(shù)、EBV水平分層、細(xì)胞免疫功能檢測等方面進(jìn)一步完善，以探索EBV與布魯菌合并感染的相關(guān)聯(lián)系，為進(jìn)一步診治提供依據(jù)。