張丹陽,王少亭,胡曉舟,張瑾

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院腎病內科，鄭州450052)

近年來，全球慢性腎臟病的患病率逐年增加，嚴重影響人們的生命健康。慢性腎臟病起病隱匿，早期臨床表現不典型，部分患者發(fā)現時已進展至終末期。2015年美國腎臟病數據系統(tǒng)顯示,終末期腎臟病的發(fā)病率為17 308/100萬[1]。終末期腎臟病的主要治療方法為腎臟替代治療，包括腎臟移植、腹膜及血液透析。目前血液透析是終末期腎臟病患者應用最為廣泛的腎臟替代治療方式，但受腎臟病遠期多種并發(fā)癥的影響，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的長期存活率無明顯增加。因此，探究導致MHD患者高并發(fā)癥、高病死率的原因具有重要臨床意義。貧血是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一，可導致心腦血管、神經、免疫等系統(tǒng)一系列損害，糾正貧血可顯著降低慢性腎臟病患者的發(fā)病率和病死率，改善患者預后[2]。改善全球腎臟病預后組織指南推薦腎性貧血治療的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)目標值為110～120 g/L[3]。中國專家共識推薦腎性貧血的Hb治療目標值為110～130 g/L[4]?，F就MHD患者的貧血情況及影響因素進行分析，以期為制訂個體化治療方案，改善預后，提高患者生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2017年12月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的113例腎臟病患者為研究對象，其中原發(fā)性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病66例，高血壓腎病13例，間質性腎炎5例，多囊腎3例，其他3例。患者中男80例，女33例，年齡37～89歲，平均(63±12)歲，透析中位時間26(10,55)個月。

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②透析齡≥3個月，每周透析2～3次，每次4 h；③近期病情穩(wěn)定；④常規(guī)使用降壓藥、促紅細胞生成素、鐵劑、活性維生素D等藥物。排除標準：①透析齡<3個月；②急性腎損傷以及各種原因導致的出血性和(或)溶血性疾病、骨髓造血功能障礙者；③近3個月有輸血史者；④資料缺失者；⑤年齡<18歲；⑥1個月內患有嚴重感染或感染未控制者。本研究經鄭州大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.3方法 依據改善全球腎臟病預后組織指南推薦的MHD患者的Hb達標標準[3]將患者分為未貧血組(Hb≥110 g/L)和貧血組(Hb<110 g/L)。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、透析齡以及血清鐵、Hb、貧血三項、白蛋白、堿性磷酸酶、腎功能、電解質、C反應蛋白、甲狀旁腺激素等。

2 結 果

2.1兩組腎臟病患者相關指標比較 113例患者中未貧血50例，貧血63例。MHD患者Hb的達標率為44.2%(50/113)。貧血組患者的年齡大于非貧血組，血清鐵蛋白和甲狀旁腺激素水平高于非貧血組，肌酐水平低于非貧血組，糖尿病腎病患者比例高于非貧血組(P<0.05)；兩組性別、透析齡、血清鐵、葉酸、維生素B12、血白蛋白、堿性磷酸酶、尿素氮、尿酸、鉀、鈣、磷、C反應蛋白、原發(fā)性腎小球腎炎比例、高血壓腎病比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2影響MHD患者貧血的相關因素分析 二分類反應變量的Logistic回歸分析顯示，年齡、血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素、糖尿病腎病是導致MHD患者貧血的危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討 論

終末期慢性腎病行MHD治療的患者普遍存在貧血，主要是促紅細胞生成素分泌不足和鐵缺乏或利用障礙導致，其他原因還包括甲狀旁腺功能亢進、微炎癥狀態(tài)、紅細胞壽命縮短、營養(yǎng)不良等。在規(guī)范使用外源性鐵劑和促紅細胞生成素補充治療及充分透析的情況下，雖然MHD患者Hb水平較前增加，貧血癥狀有所改善，生活質量及生存率均有所提高，但仍未達到改善全球腎臟病預后組織指南推薦的標準。我國的調查顯示，只有大約40%的MHD患者Hb水平達標[5]，遠低于透析預后與實踐模式研究顯示的部分歐美國家近70%的達標率[6]。本研究顯示MHD患者Hb的達標率為44.2%，與先前研究[2]大致相同。與非貧血組相比，貧血組患者的年齡較大、血清鐵蛋白和甲狀旁腺激素水平較高、肌酐水平較低、糖尿病腎病患者比例較高(P<0.05)。進一步采用二分類反應變量的Logistic回歸分析顯示，年齡、血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素、糖尿病腎病是導致MHD患者貧血的危險因素。

表1 兩組行MHD的慢性腎臟病患者相關指標比較

MHD:維持性血液透析；a為χ2；b為t值；c為Z值

表2 影響MHD患者貧血的相關因素分析

MHD：維持性血液透析

貧血在老年患者中出現的比例更高，發(fā)生的時間也更早[7]，其原因如下。老年人群，即使是處于健康狀態(tài)的老年人群，其體內部分炎癥因子水平也明顯高于年輕人群，大部分老年人的機體處于潛在慢性微炎癥狀態(tài)。炎癥因子水平升高與貧血的發(fā)生密切相關，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等可抑制骨髓紅系祖細胞和粒系祖細胞的增殖反應，尤以對紅系祖細胞的作用更為顯著，同時還可引起機體鐵代謝紊亂、紅細胞生成素應答效應減退等，從而導致貧血的發(fā)生。年齡越大，伴隨疾病的種類和服用藥物的種類也越多，從而對造血系統(tǒng)產生影響。此外，營養(yǎng)攝入的減少、消化功能障礙、吸收及利用效率降低也可導致貧血。貧血與患者對慢性腎臟病的認知程度、原發(fā)病、促紅細胞生成素的應用、各種并發(fā)癥的存在和影響、血液透析的充分性等多種因素有關[8]。

本研究中貧血組患者血清鐵蛋白升高，一方面是由于促紅細胞生成素缺乏；另一方面是鐵攝入、吸收及利用障礙，頻繁抽血檢測、血液殘留在透析器管路和透析器導致鐵丟失所致[9]。李寒和王世相[10]研究發(fā)現，50.0%的MHD患者存在鐵缺乏，使用鐵劑治療可造成鐵儲備增加，而血清鐵蛋白反映的是機體貯存鐵，因此血清鐵蛋白也增加。同時血清鐵蛋白也屬于炎癥指標和腫瘤標志物，所以血清鐵蛋白的水平是綜合因素的反映，并不單一反映體內鐵的貯存情況。因此對于血清鐵蛋白這一指標，應從患者微炎癥狀態(tài)及腫瘤情況綜合考慮，進而評估體內鐵利用及貯存水平，從而更加規(guī)范、合理地使用鐵劑和補充促紅細胞生成素，降低患者貧血發(fā)生率。

研究顯示，全段甲狀旁腺激素對小鼠紅細胞集落形成單位有抑制作用，從而直接影響紅細胞的生成[11]。通過藥物或手術降低甲狀旁腺素的水平后，體內促紅細胞生成素水平明顯升高，表明過量甲狀旁腺激素對促紅細胞生成素有直接抑制作用[12]，導致紅細胞數目減少。高水平甲狀旁腺激素還可使骨髓纖維化，導致造血面積減少，紅細胞數量減少[13]；抑制Na+，K+-ATP酶[14]，干擾紅細胞能量代謝，縮短紅細胞壽命；抑制Ca2+，Mg2+-ATP酶的活性，Ca2+在細胞內積聚過多，破壞紅細胞膜穩(wěn)定性及完整性，增加滲透脆性，易引發(fā)溶血[15-16]。研究發(fā)現，高水平的甲狀旁腺激素影響血小板聚集，增加隱性失血發(fā)生率，加重貧血[17]。

本研究貧血組糖尿病腎病患者的比例較高。長期高滲透壓狀態(tài)和糖基化終末產物也可使紅細胞出現功能及代謝異常、壽命縮短。終末期腎臟病患者血液中較高水平的糖基化終末產物可激活單核細胞引發(fā)炎癥反應，而炎癥反應又可促進糖基化終末產物生成[18]。有研究表明，慢性腎病合并糖尿病貧血患者血液中凝血因子水平升高可促進血栓形成、炎癥反應、組織缺血，損傷的血管內皮細胞釋放多種促凝血物質，導致血液呈高凝狀態(tài)[19]，此類患者使用抗凝劑的種類及劑量多于非糖尿病患者?？鼓幬飼蓴_凝血過程，誘發(fā)出血而導致貧血。血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑能減少尿蛋白，延緩糖尿病腎病進展，為臨床常用藥物。血管緊張素Ⅱ能刺激促紅細胞生成素的生成，而血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑可阻止這一過程。降糖藥可能導致貧血。二甲雙胍作用于回腸末端影響維生素B12的吸收，使維生素B12吸收不良或導致維生素B12缺乏癥。噻唑烷二酮類藥物可使水鈉潴留進一步加重、增加循環(huán)血量，進而導致稀釋性貧血[20]。

慢性腎衰竭規(guī)律血液透析患者普遍存在腎性貧血，而腎性貧血與終末期腎臟病患者的預后和生活質量密切相關。對于存在血清鐵蛋白、甲狀旁腺激素異常以及糖尿病腎病等高危因素的NHD患者，要密切關注，積極預防和治療，這對減慢腎臟病患者的腎衰竭進展、減少心腦血管事件的發(fā)生等起著極為重要的作用。但本研究中有一定的局限性，樣本量較小，存在一定的誤差，缺乏地域、藥物、透析模式及透析頻率對貧血及感染的影響，后期需要進行大樣本的研究分析。