紀(jì)元春 姚舞鳳 郭振霞 陳蘭蘭

摘要：目的：探討半永久性透析導(dǎo)管管體外部損壞的原因及處理措施，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析6例維持性透析患者半永久性透析導(dǎo)管在透析治療過程中滲血或明顯損壞無法繼續(xù)使用的案例，查清滲血原因，給予拔管重置或更換透析導(dǎo)管末端相應(yīng)破損部位的處理措施。結(jié)果：5例半永久性透析導(dǎo)管破損部位經(jīng)更換后，導(dǎo)管功能良好，能繼續(xù)維持血液透析治療，未再滲血，亦未發(fā)生感染;1例半永久透析導(dǎo)管因破損部位在導(dǎo)管主體不適合部分更換而拔管重置。結(jié)論：半永久性透析導(dǎo)管外部破損情況，在臨床透析治療中雖較少見，但同樣可引起透析導(dǎo)管通路無法繼續(xù)使用而拔管重置或更換導(dǎo)管的嚴(yán)重后果，而加強(qiáng)防護(hù)、妥善處置既是提高半永久性透析導(dǎo)管長期、安全使用的重中之重。

關(guān)鍵詞：半永久性;透析導(dǎo)管;外部破損

中圖分類號(hào)：R453 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

血管通路一直被視作是血液透析病人的生命基礎(chǔ)。在臨床治療中，一直比較重視使用半永久性透析導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成血流量不足和導(dǎo)管隧道或管腔內(nèi)感染而導(dǎo)致的導(dǎo)管失功，極少關(guān)注透析導(dǎo)管因外部損壞而無法繼續(xù)使用的實(shí)例。

1臨床資料

患者1，女性，47歲，因治療過程中導(dǎo)管口滲血于2017年8月23日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)人，接診后發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管靜脈端螺紋上方有長約5mm的裂縫。

患者2，男性，56歲，透析齡72月，半永久性透析導(dǎo)管使用68月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次，血液濾過每月2次。2018年6月5日，上機(jī)半小時(shí)后發(fā)現(xiàn)治療巾上有滲出的血液，反復(fù)調(diào)試連接口無效，治療巾上仍有少量滲出的血液，肉眼查找未發(fā)現(xiàn)異常，直至透析結(jié)束，下機(jī)后常規(guī)封管，囑患者透析間期加強(qiáng)自我觀察，發(fā)現(xiàn)血跡立即就診，但透析間期未發(fā)現(xiàn)異常;6月7日患者再次透析治療時(shí)，上機(jī)10min即發(fā)現(xiàn)有滲血，量同前次，透析結(jié)束后，仔細(xì)查找，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管靜脈端螺紋前端有長約2mm裂縫。

患者3，女性，57歲，透析齡65月，半永久性透析導(dǎo)管使用63月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次。患者于2叭9年1月31日透析護(hù)理導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管動(dòng)脈端螺紋處有裂縫，長約3mm。

患者4，男性，49歲，透析齡87月，半永久性透析導(dǎo)管使用84月，血液透析每周3次。患者于2019年3月2日透析護(hù)理導(dǎo)管口時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈端螺紋處有裂縫，長約3mm。

患者5，女性，63歲，透析齡10月，半永久性透析導(dǎo)管使用8月，血液透析每周3次。患者2018年9月28日透析治療結(jié)束分離血路管連接處時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管靜脈端與透析用血管路連接處無法分離，稍一用力，透析用血路管管頭折斷，管頭斷端鑲嵌在透析導(dǎo)管靜脈端側(cè)管腔內(nèi)，無法取出。

患者6，女性，28歲，透析齡60月，半永久性透析導(dǎo)管使用57月，血液透析每周3次，血液灌流每月2次?；颊?017年9月11日透析時(shí)，上機(jī)前護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者包裹導(dǎo)管末端的紗布上有小片血漬，詢問患者原因，患者茫然不知，查看導(dǎo)管亦未見異常，遵醫(yī)囑先上機(jī)進(jìn)一步觀察，治療中才發(fā)現(xiàn)出隧道口2cm的軟管處有一針尖樣滲血點(diǎn)，少量滲血，量約1mL/h。

2處理經(jīng)過

患者1、2、5更換導(dǎo)管靜脈端管頭，患者3、4更換導(dǎo)管動(dòng)脈端管頭，患者6破損處位于導(dǎo)管軟管處，與置入體內(nèi)的管體是一體的，無法更換，隧拔除導(dǎo)管，更換新導(dǎo)管重新置入。

更換導(dǎo)管相應(yīng)部分步驟：（1）按外科手術(shù)要求消毒留置導(dǎo)管外露部位及胸前部位皮膚，鋪無菌治療巾，帶無菌手套，并將徹底消毒后的透析導(dǎo)管置于無菌治療巾上。（2）自制無損傷血管鉗（在滅菌后的止血鉗前端分別套上滅菌輸液器塑料套管，因更換時(shí)需鉗夾留置導(dǎo)管主體前端，必須使用無損傷血管鉗，以防血管鉗齒痕損傷透析導(dǎo)管主體表面）。（3）操作者先將新的導(dǎo)管相應(yīng)部位取下，并將破損的導(dǎo)管末端與主體分離松動(dòng)，注意此時(shí)不能完全離斷。（4）助手用自制無損傷血管鉗鉗夾透析導(dǎo)管主干后操作者快速分離破損導(dǎo)管端，再將新的導(dǎo)管相應(yīng)部分與透析導(dǎo)管快速連接。（5）操作者將新?lián)Q部分復(fù)位至導(dǎo)管根部，助手取下無損傷血管鉗。（6）排除導(dǎo)管腔內(nèi)氣體，常規(guī)封管。

3結(jié)論

3.1導(dǎo)管破損的原因分析

（1）導(dǎo)管使用時(shí)間過久。除患者5外，其余5名患者導(dǎo)管使用時(shí)間均大于5年，可能存在部件老化。半永久性透析導(dǎo)管的使用期限及可能會(huì)出現(xiàn)的問題，目前尚未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)，一是血管通路指南推薦首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，盡量避免使用半永久性導(dǎo)管;二是使用半永久性導(dǎo)管的患者時(shí)間較短，尚未引起相關(guān)人員的重視。

（2）導(dǎo)管封管時(shí)使用的肝素帽與導(dǎo)管末端不是原配套產(chǎn)品，且每批肝素帽的型號(hào)不一，可能存在肝素帽和導(dǎo)管螺紋端不匹配的現(xiàn)象。6名患者中，2名患者導(dǎo)管螺紋處裂縫，1名患者連接處不能順利斷開，都涉及到導(dǎo)管螺紋端的問題。

（3）患者6是一名年輕女性，且漏血處位于軟管部位，一針眼樣破損。可能與該患者經(jīng)常在脖頸處佩戴飾品有關(guān)，飾品尖端可能刺破導(dǎo)管軟管。

（4）各護(hù)理人員操作時(shí)用力不一，部分護(hù)理人員為防止導(dǎo)管連接處漏血，會(huì)在已經(jīng)擰緊的基礎(chǔ)上再加固一下，長期如此，可能導(dǎo)致患者導(dǎo)管連接處受力不均勻而斷裂。

3.2更換導(dǎo)管相應(yīng)部位時(shí)的注意事項(xiàng)

（1）更換時(shí)先用自制無損傷止血鉗鉗夾導(dǎo)管主體，注意不能鉗夾太緊，以即可預(yù)防損傷導(dǎo)管主體又不能使血液溢出為宜。

（2）夾閉后再將導(dǎo)管根側(cè)靜脈分叉處與連接處分離，并將備用的無菌導(dǎo)管靜脈端管路與導(dǎo)管主體根部靜脈端完全對(duì)接后，先排除腔內(nèi)氣體再按透析導(dǎo)管常規(guī)要求封管處理。

（3）連接處必須對(duì)合緊密，以防有裂隙，存在脫出、漏血和感染隱患。

（4）操作過程中嚴(yán)格無菌操作，減少感染隱患。

（5）為節(jié)約成本，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，更換用導(dǎo)管的部分部位可選用雙腔股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管。

3.3預(yù)防導(dǎo)管破裂的措施

（1）向患者做好宣教工作，盡量少佩戴飾物，若非戴不可，可以選擇非銳利尖端的飾品佩戴。此外，向患者強(qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性，減少透析間期物理因素導(dǎo)致的損傷。

（2）規(guī)范護(hù)理操作。培訓(xùn)護(hù)理人員，將透析導(dǎo)管與血液透析管路的連接頭對(duì)和即可，再將螺帽旋轉(zhuǎn)上緊，不可過度將管頭伸進(jìn)入管腔內(nèi)，也不可將螺帽過渡旋擰。既可防止管路滑脫，又能防止管頭與管腔分離困難。透析過程中加強(qiáng)巡視，以保證導(dǎo)管連接不過緊，又不發(fā)生漏血為準(zhǔn)。

（3）因肝素帽不匹配或人為因素導(dǎo)致肝素帽無法與管腔分離時(shí)，禁用血管鉗蠻力協(xié)助，可自制無損傷血管鉗鉗夾導(dǎo)管末端固定，另一血管鉗鉗夾肝素帽反向用力協(xié)助取下肝素帽。

（4）選擇與透析導(dǎo)管相匹配的肝素帽使用。

3.4建議

北京部分三甲醫(yī)院有使用導(dǎo)管保護(hù)膠墊，每周更換一次，血液透析管路及肝素帽都直接與導(dǎo)管保護(hù)膠墊連接，對(duì)患者的導(dǎo)管起到保護(hù)作用。但該保護(hù)膠墊尚未在市面上大規(guī)模推廣使用，醫(yī)護(hù)人員可向患者推薦，患者自由選擇使用。

4討論

半永久性透析導(dǎo)管外部破損（如：管頭裂開、接頭折斷、管體折痕或銳器刺傷等）在臨床上屬于比較少見的問題，其發(fā)生的概率較低。但一旦發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。護(hù)理人員操作不當(dāng)，肝素帽不匹配、患者方面的物理損傷等，均是導(dǎo)致透析導(dǎo)管外部破損的危險(xiǎn)因素。透析導(dǎo)管破損可造成患者無法安全透析或使用時(shí)失血，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，也給醫(yī)務(wù)人員帶來極大的工作壓力;同時(shí)，體外循環(huán)時(shí)血液與外界相通，可使患者存在極大的感染隱患，甚至危及生命。為使患者得到長期、高效、安全的透析治療，護(hù)理人員必須規(guī)范操作、耐心宣教、精準(zhǔn)觀察、嚴(yán)格護(hù)理、早期發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理，方能為患者保存生命線，延長透析導(dǎo)管使用壽命。