林臨霖

摘 要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，政府出臺了一系列措施來深化醫(yī)療改革，其中取消藥品加成政策給公立醫(yī)院帶來了正面影響的同時也帶來了一定的負(fù)面影響，這負(fù)面影響正是當(dāng)前公立醫(yī)院面對的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。本文主要針對取消藥品加成后對公立醫(yī)院所帶來的影響進(jìn)行探討，并對于如何應(yīng)對政策所帶來的負(fù)面影響提出改善的參考建議。

關(guān)鍵詞：取消藥品加成 ?公立醫(yī)院 ?調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償 ?成本核算

一、政策背景

2016 年國家四部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》， 進(jìn)一步推進(jìn)城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革。在國家層面上，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，解決“看病難，看病貴”的醫(yī)藥改革勢在必行。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于廣東省城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（粵辦函〔2015〕530號）和《惠州市人民政府辦公室關(guān)于惠州市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》（惠府辦函〔2016〕97號）等文件的要求，自2016年12月15日起，在惠州市城市公立醫(yī)院（市及區(qū)屬二級以上公立醫(yī)院）實(shí)施取消藥品加成政策。公立醫(yī)院因取消藥品加成（中藥飲片除外）減少的合理收入（含藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用），按照調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償80%，財政專項(xiàng)補(bǔ)償10%，醫(yī)院自我消化10%的原則進(jìn)行補(bǔ)償。

二、政策實(shí)施后對醫(yī)院運(yùn)營管理的影響

（一）改善醫(yī)院收入費(fèi)用結(jié)構(gòu)

總的來說，取消藥品加成政策的成效是顯著的，據(jù)我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，我國醫(yī)院藥品費(fèi)占比在持續(xù)下降。2015年，我國縣級公立醫(yī)院全面取消藥品加成，2016年，衛(wèi)生部將200座城市的公立醫(yī)院作為綜合改革試點(diǎn)，全部取消藥品加成，2017年9月，全國基本實(shí)現(xiàn)全面取消公立醫(yī)院藥品加成。從醫(yī)院的次均藥品費(fèi)用占比看，次均門診藥費(fèi)占比從2014年的48.3%降至2018年的40.9%，醫(yī)院人住院藥費(fèi)占比從2014年的38.3%下降至2018年的28.2%?？梢?，取消藥品加成政策成效明顯。

以惠州某三級甲等綜合醫(yī)院為例，該院從2006年12月15日實(shí)施取消藥品加成政策，醫(yī)院藥品占醫(yī)院總收入比例從2016年的38%下降到2019年的27%，2019年的技術(shù)勞務(wù)性收入占比比2016年提升了7個百分點(diǎn)。由此可見，取消藥品加成政策實(shí)施后，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，使得公立醫(yī)院的收入費(fèi)用結(jié)構(gòu)有了很大的改善。

（二）醫(yī)務(wù)人員勞動價值得到體現(xiàn)

現(xiàn)如今，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的定價是明顯低于醫(yī)務(wù)人員實(shí)際付出的勞務(wù)價值，這實(shí)際上在一定程度上打擊了公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的勞動積極性，也限制了一些技術(shù)型醫(yī)療服務(wù)更廣泛地開展。正由于醫(yī)療服務(wù)價格與其產(chǎn)生價值不相符，才會使某些醫(yī)護(hù)人員在藥品上做文章，從而形成了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理行為。

而在取消藥品加成后，隨著調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償方案的推進(jìn)，提高了手術(shù)、治療、診查等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動價值及技術(shù)水平的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的價格，這在一定程度上更好地調(diào)整了醫(yī)療資源配置，將醫(yī)療行為的本質(zhì)回歸了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)價值，鼓勵醫(yī)護(hù)人員往技術(shù)密集型發(fā)展，創(chuàng)造出“含金”量更高的醫(yī)療服務(wù)。從而更好地為廣大患者服務(wù)，減輕病痛。

（三）增加醫(yī)院運(yùn)營壓力

目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療收入與醫(yī)院的發(fā)展、工作人員的穩(wěn)定有著十分緊密的聯(lián)系。取消藥品加成，直接影響了醫(yī)院收入及醫(yī)院收益。盡管已經(jīng)調(diào)整了一部分醫(yī)療服務(wù)價格，但是仍未能完全補(bǔ)償取消藥品加成給公立醫(yī)院所帶來的損失。由于目前的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的補(bǔ)償方案是面向所有的公立醫(yī)院的，但是各類型的醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展水平并不一樣，使得價格調(diào)整的補(bǔ)償很難達(dá)到全面性的補(bǔ)償，而由此產(chǎn)生的不足部分，也只能由醫(yī)院自行消化。

如果公立醫(yī)院無法在短期內(nèi)通過實(shí)現(xiàn)更精細(xì)化的成本管理，控制成本來應(yīng)對取消藥品加成所帶來的運(yùn)營壓力，醫(yī)院醫(yī)療收入的大幅減少必定對醫(yī)院造成一定的沖擊。以上文提到的惠州市某公立醫(yī)院為例，該院2014年到2016年每年同比醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長在10%左右，而2017年卻出現(xiàn)了負(fù)增長。由此可見，取消藥品加成對該公立醫(yī)院的運(yùn)營影響是較大。

三、建議

（一）政府通過提高醫(yī)療服務(wù)價格加大補(bǔ)償力度

鑒于現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格仍然不能與醫(yī)護(hù)人員付出的勞動價值相匹配，初次的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償有不到位的問題，政府可進(jìn)行二次或者更深入的補(bǔ)償政策，通過提高某些醫(yī)療服務(wù)價格加大補(bǔ)償力度。通過價格調(diào)整形成良性激勵機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化診療服務(wù)，在不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下，確保醫(yī)院取得應(yīng)有的醫(yī)療收入。而對部分可以形成充分市場競爭的服務(wù)項(xiàng)目逐步開放價格管制，探索醫(yī)療服務(wù)價格市場調(diào)節(jié)機(jī)制的可行性。放開公立醫(yī)院開展的特需醫(yī)療服務(wù)、新增醫(yī)療服務(wù)和部分醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)價格，支持公立醫(yī)院進(jìn)行自主定價。這將大大提升醫(yī)護(hù)人員積極性，有利于公立醫(yī)院順利渡過取消藥品加成所帶來的沖擊。

（二）繼續(xù)調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

政府實(shí)施取消藥品加成政策后，公立醫(yī)院面臨著調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要任務(wù)。事實(shí)上，這一政策也確實(shí)在這一方面上取得了一定的成效。然而，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整仍然有很大的空間。政府推行一系列的醫(yī)改政策都是在迫使公立醫(yī)院加快調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的進(jìn)程，公立醫(yī)院應(yīng)借此調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的東風(fēng)，盡快實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”的目標(biāo)，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入結(jié)構(gòu)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐院鹆扛叩尼t(yī)療服務(wù)來優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。同時，公立醫(yī)院通過規(guī)范合理診療流程，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)而更充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員勞動價值。在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于更加合理化的情況下，公立醫(yī)院的才能更平穩(wěn)地渡過一系列醫(yī)療改革的陣痛期。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理

在取消藥品加成等一系列新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院必須深化成本核算精細(xì)化管理，挖掘可產(chǎn)生效益的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)院各環(huán)節(jié)的運(yùn)行制定最優(yōu)成本效率方案。成本精細(xì)化管理不僅是公立醫(yī)院財務(wù)管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，更是對現(xiàn)代公立醫(yī)院合理降低醫(yī)療成本及準(zhǔn)確定價、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，從項(xiàng)目成本核算入手，實(shí)現(xiàn)病種成本核算，通過科學(xué)的信息化手段，幫助規(guī)范醫(yī)生的診療行為。在確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量完成的前提下，進(jìn)一步降低醫(yī)療成本及管理成本，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得患者、醫(yī)院、政府都能從中獲得有利的局面。

四、結(jié)束語

綜上所述，在實(shí)施公立醫(yī)院取消藥品加成這一政策后，公立醫(yī)院藥品占比都在大幅下降，患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)也得到一定的緩解，可見這一政策的實(shí)施達(dá)到了初步的目標(biāo)值。同時這一政策對于公立醫(yī)院的影響也是較為深遠(yuǎn)的。因此，公立醫(yī)院應(yīng)積極應(yīng)對取消藥品加成所帶來的負(fù)面影響，整合醫(yī)院各項(xiàng)資源，加強(qiáng)醫(yī)院的成本精細(xì)化管理，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，努力從醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃、技術(shù)創(chuàng)新、提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等多方面入手，在促進(jìn)公立醫(yī)院自身長期穩(wěn)定發(fā)展的同時，擔(dān)負(fù)起公立醫(yī)院為市民身心健康保駕護(hù)航的歷史重任。

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