翁貞，陳永杰，張紅慶，鄒永根

(1.四川省自貢市榮縣人民醫(yī)院骨科，四川 自貢；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科手外組，四川 瀘州)

0 引言

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見(jiàn)的疾病，目前臨床上最常見(jiàn)的手術(shù)方式是經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，恢復(fù)椎體高度，提供穩(wěn)定支撐，從而緩解患者癥狀。對(duì)于椎管狹窄的爆裂骨折，有神經(jīng)癥狀時(shí)往往需要進(jìn)行椎管探查減壓，但對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄時(shí)，選擇何種手術(shù)方式目前尚存爭(zhēng)議。Danisa[1]等人認(rèn)為對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的椎體爆裂骨折做預(yù)防性內(nèi)固定和融合手術(shù)，能預(yù)防晚期椎體不穩(wěn)定所繼發(fā)性神經(jīng)損傷以及結(jié)構(gòu)不穩(wěn)帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，他認(rèn)為手術(shù)有一定的優(yōu)越性。但部分學(xué)者認(rèn)為，單純縱向撐開(kāi)椎體、恢復(fù)椎體高度，借助后縱韌帶等結(jié)構(gòu)的力量復(fù)位，也能達(dá)到同樣的手術(shù)目的，并且手術(shù)方式更為簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小。本研究從2017 年5 月至2020 年3 月，我們采用經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者32 例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道入下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共32 例，男25 例，女7 例；年齡27～62 歲，平均46.4 歲。交通事故傷21 例，高墜傷7 例，重物打擊傷3 例；骨折部位：T101例，T117 例，T1217 例，L123 例，L25 例，其中單個(gè)椎體骨折23 例，2 個(gè)及以上椎體骨折9 例。參照Wolter 外傷椎管狹窄分度法，其中12 例為中重度狹窄。所有患者后縱韌帶均完整，未見(jiàn)分離骨折塊、椎間盤組織單獨(dú)于椎管中。

1.2 手術(shù)方式與研究方法

所有患者均采用全身麻醉?；颊吒┡P位，常規(guī)消毒后沿傷椎做脊柱后正中切口，暴露傷椎上下椎體上下關(guān)節(jié)突及橫突基底部。根據(jù)傷椎情況植入椎弓根螺釘，利用撐開(kāi)器復(fù)原椎體高度，利用后縱韌帶的完整性回納進(jìn)入椎管的組織，同時(shí)達(dá)到減壓的目的，術(shù)中X 線觀察傷椎骨折形態(tài)變化。所有患者均未打開(kāi)椎管探查或植骨。采用X 線比較術(shù)前、術(shù)后椎體前緣及中部高度及后凸Cobb 角，評(píng)估椎體復(fù)位情況，通過(guò)CT 檢查手術(shù)前后椎管內(nèi)狹窄情況，并記錄手術(shù)前后VAS、DOI 評(píng)分，綜合評(píng)定手術(shù)療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示的獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；當(dāng)(P＜0.05)時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32 例患者均獲得隨訪，時(shí)間為10～24 個(gè)月，平均12.3 個(gè)月。2 例患者分別于術(shù)后7 天、18 天出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀，下肢放射性疼痛，CT 檢測(cè)考慮椎管狹窄導(dǎo)致，予以椎管探查減壓后患者癥狀消失。其余患者均未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫相關(guān)癥狀。其余患者術(shù)后3d及術(shù)后6 月椎體前緣及中部高度及后凸Cobb 角、VAS、DOI 評(píng)分、椎管前后徑及橫徑與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后3d 與術(shù)后6 月各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

3 結(jié)論

胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱損傷，發(fā)病原因主要為脊柱在軸向受巨大沖擊，椎間盤內(nèi)部壓力增高，而上下終板為盤狀軟骨，邊緣區(qū)較厚，而中央?yún)^(qū)較薄，終板爆裂后髓核由中央?yún)^(qū)進(jìn)入椎體中，從而導(dǎo)致椎體爆裂骨折，破裂的骨折塊及椎間盤進(jìn)入椎管，造成椎管狹窄，進(jìn)一步壓迫脊髓或馬尾，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[1-2]。因此，椎體、椎間盤的形態(tài)及內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)是椎體出現(xiàn)爆裂骨折及椎管狹窄產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。對(duì)于胸腰椎骨折的病人選擇手術(shù)治療或保守治療尚存爭(zhēng)議。目前大多數(shù)學(xué)者更趨向于積極手術(shù)。但選擇何種治療方式或選擇何種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)椎體骨折程度、脊柱的穩(wěn)定性、椎管狹窄情況及有無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀共同決定[3-5]。對(duì)于椎管狹窄程度較低，無(wú)神經(jīng)癥狀的穩(wěn)定性骨折，筆者更傾向于保守治療。對(duì)于椎管狹窄但不伴隨神經(jīng)癥狀的患者，選擇何種手術(shù)方式目前爭(zhēng)議較大，是否減壓及椎體內(nèi)填充植骨成為爭(zhēng)論的中心。

椎體爆裂骨折常伴隨著不同程度的椎管狹窄，椎管探查減壓恢復(fù)其矢狀徑能夠使椎管空間得到釋放，解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根壓迫，但減壓的同時(shí)會(huì)破壞后方椎板或椎體前方韌帶，破壞脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊椎相對(duì)失穩(wěn)，增加并發(fā)癥出現(xiàn)幾率。部分學(xué)者對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折主張不進(jìn)行椎管減壓，主要原因包括兩點(diǎn)：一是部分患者后縱韌帶未完全破壞，當(dāng)椎弓根螺釘植入，撐開(kāi)器擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度后，突出至椎管內(nèi)的組織能夠得到回納，椎管空間得到釋放，術(shù)后釘棒系統(tǒng)能為脊柱提供穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)支撐，為骨折的愈合提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。另外的原因包括突出的組織造成的椎管狹窄可引發(fā)椎管重建，骨折早期患者無(wú)神經(jīng)癥狀，隨著手術(shù)干預(yù)，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定之后，繼發(fā)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的可能性較小。除此之外，不開(kāi)放椎管減壓也減少了手術(shù)創(chuàng)傷，脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得到更多保留，病人恢復(fù)時(shí)間縮短。Fidler[6]臨床中發(fā)現(xiàn)未開(kāi)放椎管探查椎管內(nèi)組織的胸腰椎骨折患者術(shù)后椎管內(nèi)骨折塊被完全吸收，選擇何種手術(shù)方式不能完全依靠影像學(xué)檢查，病人的神經(jīng)系統(tǒng)查體有時(shí)可靠程度更高。他們認(rèn)為對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀或僅有較輕微的神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，可不對(duì)椎管進(jìn)行探查減壓，進(jìn)行探查減壓和不進(jìn)行加壓的患者術(shù)后癥狀改善程度無(wú)明顯差異。Fontijne[7]等認(rèn)為當(dāng)椎管狹窄程度為1/4、3/4 時(shí)，胸腰段和腰段出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的幾率分別為29%、48%。Willen[8]等認(rèn)為椎管程度達(dá)50%才會(huì)引起脊髓或神經(jīng)根受壓迫進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀，此時(shí)為椎管探查減壓指征。但在臨床工作中，部分病人椎管狹窄超過(guò)50%也沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。筆者發(fā)現(xiàn)爆裂骨折導(dǎo)致L2 以下超過(guò)50%椎管狹窄的患者也較多見(jiàn)，但部分患者沒(méi)有出現(xiàn)馬尾壓迫的相應(yīng)癥狀。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者將是否進(jìn)行椎管減壓的臨界值定位為椎管占位超過(guò)40%。此次臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者，不減壓?jiǎn)渭儾捎米倒葆攦?nèi)固定術(shù)能較好的恢復(fù)傷椎高度和維持脊柱的穩(wěn)定性，部分患者術(shù)中椎管狹窄能得改善甚至完全消失，術(shù)后大部分患者未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根及馬尾受壓的神經(jīng)癥狀，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了患者的生活質(zhì)量。

表1 術(shù)前、術(shù)后3d 及術(shù)后6 月患者數(shù)據(jù)比較

通過(guò)此次研究，我們得出如下結(jié) 論：①對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者，當(dāng)椎管狹窄不超過(guò)50%，后縱韌帶完整，且骨折塊未游離至椎管內(nèi)，術(shù)中撐開(kāi)器復(fù)位后能回納突出組織時(shí)，可不進(jìn)行減壓，術(shù)后患者由此次原因出現(xiàn)神經(jīng)癥狀幾率較??；②對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者，術(shù)前影像結(jié)果提示纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，術(shù)中復(fù)位后突出組織回納情況較差，即使椎管狹窄不超過(guò)50%，也應(yīng)積極進(jìn)行減壓。