馬妮妮，林梅，黃芝蓉，李正中

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色)

0 引言

研究證實(shí)早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是科學(xué)合理的營養(yǎng)管理[1]。而早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給最簡單、有效的途徑是經(jīng)口喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟，其吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)，存在經(jīng)口喂養(yǎng)困難的問題[2]。然早產(chǎn)兒只有能能完全自行吸吮完成奶量才能出院。有報(bào)道稱，胎齡＜34 周的早產(chǎn)兒從鼻飼達(dá)到能完全自行吸吮完成奶量需要10～14d[3]，這與住院時(shí)間的延長密切有關(guān)[4]。若早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)不能順利進(jìn)行，將影響兒童期早期的喂養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)厭惡經(jīng)口喂養(yǎng)等。國外研究表明，袋鼠式護(hù)理、口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，均能促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。袋鼠式護(hù)理(KMC)是指將寶寶全身裸露與爸爸/媽媽在出生早期即開始皮膚接觸的一種護(hù)理方式[5]。研究表明，袋鼠式護(hù)理，可縮短達(dá)到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間，對新生兒喂養(yǎng)不耐受的治療具有較好的效果[6-7]?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)是通過按摩的手法對早產(chǎn)兒口腔及周圍組織進(jìn)行物理刺激[8]，達(dá)到改善其功能的效果，是國外NICU 普遍使用的喂養(yǎng)支持策略和技術(shù)。大量研究顯示，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能使早產(chǎn)兒的吞咽吸吮功能得到改善，從而加快喂養(yǎng)進(jìn)程[9-11]。此外，母乳中含有的豐富免疫相關(guān)物質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，可直接被黏膜吸收，利于腸道的運(yùn)動(dòng)與成熟，調(diào)節(jié)腸道菌群[12-14]。G-OIT 將初乳滴于早產(chǎn)兒口腔，發(fā)現(xiàn)經(jīng)G-OIT 母乳治療后，早產(chǎn)兒到達(dá)能完全自行吸吮完成奶量能力所需的時(shí)間明顯縮短，降低喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。此外，母乳本身自帶甜味口腔體驗(yàn)良好。為了進(jìn)一步促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短從鼻飼到達(dá)能完全自行吸吮完成奶量所需的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，尋找效果突出、舒適的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)干預(yù)方案，本研究探討袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的可行性，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年8 月至2019 年8 月在我院新生兒科住院的60例早產(chǎn)兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒(出生體重＜2500g，胎齡＜32w)；②接受全鼻飼喂養(yǎng)；③生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥；④家屬知情同意愿意配合本研究；⑤可以并愿意進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有胃腸道畸形、先天性心臟病、代謝性疾病的患兒；②神經(jīng)并發(fā)癥，如室周白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血Ⅲ-Ⅳ級等；③重度窒息；④其他合并癥，如嚴(yán)重感染、死性小腸結(jié)腸炎等；⑤實(shí)施期間不能堅(jiān)持的患者。分組方法：采用隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30 例。兩組患兒的生產(chǎn)方式、性別、胎齡及出生體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

兩組患兒入院后均按我國《新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南》[16]進(jìn)行常規(guī)喂養(yǎng)，所有入選患兒入院1 周內(nèi)建立腸道營養(yǎng)，根據(jù)其腸道耐受及吸吮、吞咽情況給予鼻飼并逐漸過渡到能完全自行吸吮完成奶量。①對照組：按NICU 常規(guī)喂養(yǎng)進(jìn)行護(hù)理。②試驗(yàn)組：在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予袋鼠式護(hù)理及母乳口腔運(yùn)動(dòng)進(jìn)行輔助喂養(yǎng)(生后第七天開始進(jìn)行袋鼠式護(hù)理1 小時(shí)，1 次/d；奶前30min 以母乳做為潤滑劑進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)10～15min，3 次/d。早產(chǎn)兒開奶后即進(jìn)行母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，若早產(chǎn)兒需要輔助通氣，則在輔助通氣撤除48h 后進(jìn)行干預(yù)，直至早產(chǎn)兒達(dá)到能完全自行吸吮完成奶量結(jié)束)[9]。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)步驟：第一步，手指在舌面外1/3 處向舌尖方向做“Z”型按摩；第二步，手指在牙槽上做環(huán)形按摩；第三步，手指在寶寶兩面頰內(nèi)部從里到外做垂直或者環(huán)形按摩；第四步，雙拇指在口周(口輪匝肌)處做環(huán)形按摩；第五步，雙手拇指在寶寶兩側(cè)嘴角向嘴唇方向做環(huán)形按摩，每次按摩使寶寶嘴型成”金魚嘴”，以誘發(fā)覓食反射；第六步，用雙手拇指及食指輕提捏口唇，使寶寶嘴型成”金魚嘴”，以誘發(fā)吸吮運(yùn)動(dòng)；第七步，食指輕頂下頜廉泉穴(下頜骨凹陷處)處做環(huán)形按摩；第八步，拇指食指輕捏下頜處行口腔開閉訓(xùn)練；第九步，拇指摩擦頸前部甲狀軟骨兩側(cè)三次后順著食管兩側(cè)向下一次，以誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

①喂養(yǎng)表現(xiàn)，包括喂養(yǎng)成效和攝入奶量比。喂養(yǎng)成效：進(jìn)食初5min 攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例；攝入奶量比：單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例[17]。②從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時(shí)間(能完全自行吸吮完成奶量：經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)醫(yī)囑奶量，且無需管飼及補(bǔ)充胃腸外營養(yǎng)達(dá)48 小時(shí)。)③體重增長情況：體重每天增長的數(shù)值。④住院時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料描述采用頻數(shù)、百分比表示，比較采用檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成效的比較

開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)實(shí)驗(yàn)組的喂養(yǎng)成效高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；達(dá)到能完全自行吸吮完成奶量時(shí)間，2 組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)成效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

2.2 兩組早產(chǎn)兒攝入奶量比的比較

開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)實(shí)驗(yàn)組的攝入奶量比高于對照組，差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；達(dá)到能完全自行吸吮完成奶量時(shí)，2 組早產(chǎn)兒的攝入奶量比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成效的比較，%)

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)成效的比較，%)

組別 開始經(jīng)口喂養(yǎng) 能完全自行吸吮完成奶量實(shí)驗(yàn)組(n=30) 0.61±0.24 0.97±0.04對照組(n=30) 0.42±0.21 0.96±0.07 t 3.263 0.679 P 0.001 0.499

表3 兩組早產(chǎn)兒攝入奶量比的比較，%)

表3 兩組早產(chǎn)兒攝入奶量比的比較，%)

組別 開始經(jīng)口喂養(yǎng) 能完全自行吸吮完成奶量實(shí)驗(yàn)組(n=30) 0.71±0.23 1.00±0.00對照組(n=30) 0.50±0.27 1.00±0.00 t 3.242 P 0.002

2.3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過渡時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒在從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時(shí)間少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 4。

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過渡時(shí)間的比較

2.4 兩組早產(chǎn)兒體重增長速度、住院時(shí)間的比較

由表4 可知，實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒在從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時(shí)間、體重增長速度、住院時(shí)間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組早產(chǎn)兒體重增長速度、住院時(shí)間的比較

3 討論

3.1 袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響

喂養(yǎng)表現(xiàn)包括喂養(yǎng)成效和攝入奶量比。喂養(yǎng)成效可良好地反映早產(chǎn)兒的實(shí)際口腔運(yùn)動(dòng)能力；攝入奶量比則是用來衡量疲勞程度最小值，可綜合反映口腔運(yùn)動(dòng)能力和總體耐力水平，雖與口腔運(yùn)動(dòng)功能無直接聯(lián)系，但影響早產(chǎn)兒總體的喂養(yǎng)表現(xiàn)[18]。通過訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)的積累喂養(yǎng)表現(xiàn)可以得到改善。本研究口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過輕柔按壓舌頭、牙齦、嘴唇、臉頰及其他口部結(jié)構(gòu)，增加口腔運(yùn)動(dòng)組織活化反射行為，提高口腔力量和動(dòng)作范圍，促進(jìn)營養(yǎng)性吸吮。隨著口腔運(yùn)動(dòng)功能的改善，喂養(yǎng)表現(xiàn)隨之提高。早期進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練糾正吸吮、吞咽功能，可改善早產(chǎn)兒的吸吮能力，提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)。此外，在袋鼠式護(hù)理期間，母親有節(jié)奏的呼吸、心音，溫和刺激早產(chǎn)兒的觸覺、聽覺、前庭和熱感覺系統(tǒng)，這些刺激可能對嬰兒產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，使其生理參數(shù)穩(wěn)定并刺激神經(jīng)體液反應(yīng)[19]。舒適的環(huán)境可以使患兒得到更好的休息、情緒穩(wěn)定，從而提高口腔運(yùn)動(dòng)的力量和協(xié)調(diào)性。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)成效、攝入奶量比均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于早產(chǎn)兒口腔肌肉及神經(jīng)的發(fā)展，增加吸吮力量，能夠糾正吸吮、吞咽功能，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)。

3.2 袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需時(shí)間的影響

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時(shí)間較對照組少了4.7d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此本研究證實(shí)袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒具有推進(jìn)的作用。喂養(yǎng)進(jìn)程與早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)，也與早產(chǎn)兒自身的腸道功能及主動(dòng)進(jìn)食密不可分。本研究效果明顯，可能與以下幾方面的原因有關(guān)：①口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提高口腔運(yùn)動(dòng)功能已被廣泛認(rèn)可。②母乳中含有多種抗氧化酶、消化酶、激素等物質(zhì)，促進(jìn)腸道菌群的建立，促使腸道運(yùn)動(dòng)與成熟，對胃腸道消化功能具有重要作用。③母乳自帶甜味以母乳作為潤滑劑進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)口腔體驗(yàn)良好，讓患兒熟悉和主動(dòng)進(jìn)食。袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)能促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的發(fā)展。④袋鼠式護(hù)理時(shí)母體散發(fā)的氣味、溫度及母親的撫摸，可增加新生兒主動(dòng)覓食的行為。

3.3 袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒體重增長速度的影響

本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組體重增長的速度比對照組快1.1g.d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。充足營養(yǎng)的攝取是體重增長的前提。能否實(shí)現(xiàn)能完全自行吸吮完成奶量及早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)是充足營養(yǎng)攝取的保證，影響著早產(chǎn)兒體重的增長。本研究前面已證實(shí)：袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)、縮短從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時(shí)間。此外袋鼠式護(hù)理，通過皮膚感受器和神經(jīng)傳導(dǎo)，將刺激傳入大腦皮層，進(jìn)而對體內(nèi)各激素進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪的合成。另外，袋鼠式護(hù)理使患兒進(jìn)入深度睡眠，利于生長發(fā)育?？梢?，袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒體重增長速度有促進(jìn)作用[20]。

3.4 袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對早產(chǎn)兒住院時(shí)間的影響

本研究，實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒住院時(shí)間較對照組少了3d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提高早產(chǎn)兒體重增長速度，可更快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)體重，從而減少住院天數(shù)。體重的增長是早產(chǎn)兒順利成長及順利出院的重要標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組的早產(chǎn)兒能更安全更高效地實(shí)現(xiàn)能完全自行吸吮完成奶量，體重增長速度更快，住院時(shí)間較對照組短是必然的。

4 結(jié)論

綜上所述，袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)對提高喂養(yǎng)成效和攝入奶量比，改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的表現(xiàn)有促進(jìn)作用，能改善喂養(yǎng)結(jié)局，縮短從鼻飼到達(dá)能完全自行吸吮完成奶量所需時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)其生長發(fā)育，縮短住院時(shí)間。袋鼠式護(hù)理聯(lián)合母乳口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中應(yīng)用效果明顯，且安全度高，值得臨床推廣應(yīng)用。