朱雪莉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州)

0 引言

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，約占全身骨折的4%-5%[1]，在臨床較為常見。對(duì)于穩(wěn)定型或有輕微移位或某些特定類型的移位的肱骨近端骨折，采用保守治療便可取得良好效果[2]，而移位明顯或不穩(wěn)定型肱骨近端骨折多采用手術(shù)治療，但使用鎖定鋼板還是肱骨髓內(nèi)釘治療效果最佳，目前仍存在較多爭(zhēng)議[3]。快速康復(fù)護(hù)理是指通過多學(xué)科協(xié)作，運(yùn)用經(jīng)過循證實(shí)踐的一系列護(hù)理措施，優(yōu)化圍手術(shù)期流程，以促進(jìn)患者早日康復(fù)出院的護(hù)理模式[4]，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、婦科等?？?，在骨科的應(yīng)用也正在逐步成熟中。我院2017 年8 月至2018 年7 月對(duì)46 例肱骨近端骨折患者采用快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年8 月至2018 年7 月46 例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，其中男14 例，女32 例，年齡分布在46-103 歲，平均76.3 歲。骨折類型：肱骨外科頸骨折36 例，肱骨上段并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折8 例，肱骨頭頸骨折2 例。受傷原因：不慎跌倒32 例，外傷14 例。合并疾?。焊哐獕?8 例，糖尿病11 例，冠心病2 例，慢性阻塞性肺部疾病1 例，尿毒癥1 例，其他部位骨折6 例。手術(shù)方式均為插管全麻下行肱骨近端骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患肢肘部屈曲，肩關(guān)節(jié)呈后伸位。C 臂透視下予以牽引復(fù)位，自肩峰前方行橫行切口長(zhǎng)約5cm，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，分離部分三角肌至肱骨頭頂點(diǎn)處。自肱骨頭頂點(diǎn)處開口，擴(kuò)髓至合適大小，推入肱骨髓內(nèi)釘。透視良好，近端在瞄準(zhǔn)器定位下分別取三個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，逐層切開皮膚皮下，直鉗分離至肱骨，順導(dǎo)鉆方向打骨孔至肱骨近端，取三枚合適長(zhǎng)度鎖釘擰入，術(shù)中透視位置良好。遠(yuǎn)端在瞄準(zhǔn)器定位下分別取兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，逐層切開皮膚皮下，分離至肱骨，鉆破骨雙層皮質(zhì)后置入兩枚鎖釘，再次透視內(nèi)固定位置良好，固定牢靠，檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，固定可靠。嚴(yán)密止血后，生理鹽水沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，無菌敷料覆蓋。

1.3 護(hù)理

根據(jù)《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[5]，結(jié)合本組患者實(shí)際情況，制定圍手術(shù)期護(hù)理流程(見表1)，主要從術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后早期展開，對(duì)合并有高血壓、糖尿病的患者，增加血壓、血糖的監(jiān)測(cè)與管理。

1.4 效果評(píng)價(jià)

患者滿意度采用本院住院患者滿意度調(diào)查表，出院時(shí)評(píng)估；疼痛采用VAS 評(píng)分，分別在入院時(shí)、術(shù)后6h、術(shù)后第三天及出院時(shí)評(píng)估；肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Constant 評(píng)分，分別在術(shù)前及術(shù)后三個(gè)月復(fù)查時(shí)評(píng)估。

2 結(jié)果

46 例患者均獲得隨訪?；颊邼M意度：90 分以上達(dá)95.7%，80-90 分占4.3%；疼痛：入院時(shí)VAS 評(píng)分為(6.8±1.9)分，術(shù)后6h為(4.6±2.1)分，術(shù)后第三天為(3.3±1.2)分，出院時(shí)為 (1.0±0.4)分；圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)肺炎并貧血、心力衰竭1 例、尿毒癥腦病1 例；Constant 評(píng)分：術(shù)前為(32.56±4.4)分，術(shù)后三個(gè)月為(68.39±6.5)分。平均住院時(shí)間10.1 天。

表1 快速康復(fù)理念下的圍手術(shù)期護(hù)理流程

3 討論

肱骨近端骨折多發(fā)生在老年人，本研究中60 歲以上患者占71%，受傷原因中87%是不慎跌倒所致，這可能與老年患者本身存在骨質(zhì)疏松、屬跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群等有關(guān)[6]。與鎖定鋼板內(nèi)定術(shù)相比，肱骨髓內(nèi)釘技術(shù)具有對(duì)軟組織損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，不易感染等優(yōu)點(diǎn)[7]，這使老年患者術(shù)后出現(xiàn)血容量下降、低血糖、切口長(zhǎng)時(shí)間疼痛等反應(yīng)也減少，在身體上易于耐受，利于早期功能鍛煉。

然而遠(yuǎn)期看來，肱骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)近端螺釘松動(dòng)、骨不連、肱骨頭缺血性壞死、肩峰下撞擊感等并發(fā)癥的情況也常見報(bào)道[8,9]。但在本次研究中所有患者在觀察期均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。這可能與本次研究病例有限、觀察時(shí)間短，某些并發(fā)癥暫未呈現(xiàn)出來有關(guān)。

快速康復(fù)外科(ERAS)的基本原理是減少不良應(yīng)激反應(yīng)[4]，具體措施大體包括術(shù)前做好健康宣教、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)心肺功能、縮短禁食禁飲時(shí)間，術(shù)中優(yōu)化麻醉方式、控制液體入量、保溫，術(shù)后做好疼痛管理、盡早拔除管道、經(jīng)口進(jìn)食、早期活動(dòng)等。

本研究遵循了ERAS 的實(shí)施原則，同時(shí)“因地制宜”，針對(duì)高齡患者，加強(qiáng)了呼吸系統(tǒng)的管理，術(shù)前完善肺功能檢查，教會(huì)患者肺康復(fù)鍛煉方法[10]，具體為：①深呼吸訓(xùn)練，15-20mim/次，4 次/天；②深呼吸聯(lián)合咳嗽咳痰訓(xùn)練，15-20mim/次，4 次/天；③步行訓(xùn)練，20-30mim/次，2 次/天；④健肢全關(guān)節(jié)活動(dòng)20-30mim/次，2 次/天(臥床患者不需做③)。僅有1 例患者術(shù)后發(fā)生了肺部感染。術(shù)后，本研究也制作了詳細(xì)生動(dòng)的功能鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，強(qiáng)調(diào)麻醉清醒后即開始鍛煉，循序漸進(jìn)。早期(術(shù)后0-1 周)行患肢肌肉的等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)，如患肢手掌握拳運(yùn)動(dòng)、手腕屈伸運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，強(qiáng)度逐漸遞增；中期(2-3 周 )練習(xí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，如鐘擺運(yùn)動(dòng)、畫圈運(yùn)動(dòng)、上舉活動(dòng)等；后期(4 周后)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及強(qiáng)度，可做舉臂摸頭、反臂摸腰、后伸、畫圏、劃船、爬墻等運(yùn)動(dòng)[11-12]。出院時(shí)每人發(fā)一本手冊(cè)，定期隨訪，督促居家鍛煉。

快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端骨折，從治療到護(hù)理都遵循以患者為中心，以減少應(yīng)激反應(yīng)為原則，更加人性化，對(duì)患者的滿意度和康復(fù)都起到良好的促進(jìn)作用。