陳靈艷，秦 艷，代夢瑤，張 婷，沈業(yè)茹，周 農(nóng)

癲癇是一種由多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元過度放電的慢性腦部疾病，是兒童最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率約0.4‰～1.8‰[1]。癲癇兒童相較于正常兒童更易患精神疾患。抑郁障礙為癲癇患者常見的共患病，患病率約18%～28%[2]。共患抑郁障礙會導(dǎo)致更重的功能損害、更大的治療難度以及更加不良的預(yù)后，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。執(zhí)行功能是一種高級的認(rèn)知過程，是一種以靈活、優(yōu)化的方式將不同的認(rèn)知過程整合、協(xié)調(diào)以完成復(fù)雜的認(rèn)知任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)一個特定目標(biāo)的能力，其核心要素包括計(jì)劃、工作記憶、調(diào)控等。生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能是將執(zhí)行功能測量工具推廣到日常生活，從生態(tài)學(xué)緯度評估執(zhí)行功能[3]。以往研究[4]已證實(shí)癲癇患兒存在生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能損害。然而關(guān)于癲癇兒童共患抑郁障礙與生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能相關(guān)性的研究報(bào)道少見。該研究旨在了解癲癇兒童的抑郁情況及生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能損害特點(diǎn)，并探討兩者之間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1癲癇組 選取2017年8月～2018年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)一附院癲癇專病門診診治的患兒。入組標(biāo)準(zhǔn):① 年齡9～17歲；② 診斷符合2017年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇的定義。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 根據(jù)病史及輔檢結(jié)果診斷為癥狀性癲癇；②精神發(fā)育遲滯；③ 合并慢性疾病及全身器質(zhì)性疾??；④ 酒精藥物濫用者。篩選入組51例，其中男性31例，女性20例，年齡(12.41±2.54)歲，教育年限(6.55±2.64)年，病程(37.9±33.41)月。發(fā)作類型：全面型34例，局灶型17例。服藥情況：服用單藥者22例，服用雙藥者14例，服用3種及以上藥物者7例，未服藥者8例。癲癇控制情況(6個月以上無臨床發(fā)作且腦電圖未見異常視為病情控制)：病情控制者16例，未控制者 35例。

1.1.2對照組 來自本地中小學(xué)的48例健康兒童，男童26例，女童22例，年齡9～17(12.38±2.38)歲，教育年限(6.83±2.63)年。癲癇組與對照組年齡(t=0.074)、性別構(gòu)成(χ2=0.443)、教育年限(t=-0.537)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.3癲癇共患抑郁障礙組與癲癇不伴抑郁障礙組 癲癇組患兒根據(jù)兒童抑郁量表(children’s depression inventory, CDI)評分以及病史、臨床癥狀、病程綜合判斷，符合ICD-11或DSM V抑郁障礙診斷者納入癲癇共患抑郁障礙組，共16例，余下35例患者納入癲癇不伴抑郁障礙組。2組在性別(χ2=0.029)、年齡(t=0.401)、教育年限(t=-0.543)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1CDI CDI是Kovacs et al改編的評估兒童抑郁情緒的自評量表，對閱讀水平要求低，適用于7～17 歲兒童及青少年。共包括5個分量表：快感缺乏、負(fù)性情緒、低自尊、低效感、人際問題。包括27個條目，按0～2分三級計(jì)分，分值越高，提示抑郁程度越重，總分≥19分確定存在抑郁癥狀。CDI在全球應(yīng)用廣泛，中文版在我國文化背景下經(jīng)證實(shí)有良好的信效度[5]。

1.2.2執(zhí)行功能行為評定量表(behavior rating inventory of executive function,BRIEF) BRIEF由Gioia et al[6]于2000年編制，主要通過父母在學(xué)校及家庭等日常環(huán)境中的觀察評估被試者的執(zhí)行功能問題。該量表共有86個條目，總分(GEC)包括行為管理指數(shù)(BRI) 和元認(rèn)知指數(shù)(MI) 兩個維度，前者包括抑制、轉(zhuǎn)換、情感調(diào)控3個因子，后者包括任務(wù)啟動、計(jì)劃、工作記憶、監(jiān)控和組織5個因子。得分越高，表示執(zhí)行功能受損的程度越重。2007年錢英 等[3]將該表翻譯成中文版，經(jīng)驗(yàn)證具有良好的信效度。

1.2.3兒童焦慮性情緒障礙篩查量表 兒童焦慮性情緒障礙篩查量表是Birmaher et al[7]于1997年編制的用于評估兒童焦慮癥狀的篩查量表，量表由41個條目組成，總分≥25分提示存在焦慮障礙而剔除出組。

1.2.4瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗(yàn) 瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗(yàn)總共60道題，每題1分，按照年齡轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，低于25分被認(rèn)為存在智力問題而排除出組。

1.2.3 聽力測定的測量方法 聽力檢查參照《聲學(xué) 純音氣導(dǎo)聽閾測定聽力保護(hù)用》(GB7583-87),在本底值噪聲<30d B(A)的隔音室內(nèi),由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員使用美國GSI-61純音聽力計(jì)對所有對象進(jìn)行左、右耳語頻頻段(500Hz、1000Hz和2000Hz)和高頻頻段(3000Hz、4000Hz和6000Hz)共6個頻率的純音氣導(dǎo)聽閾測試。

2 結(jié)果

2.1 癲癇組與對照組CDI評分情況癲癇兒童抑郁總分以及快感缺乏、負(fù)性情緒、 低自尊、低效感、人際問題分量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。以CDI得分19分為確定是否存在抑郁癥狀的劃界分，51例癲癇患者中檢出抑郁障礙者16例(31.37%)，48例對照組中檢出抑郁障礙者5例(10.42%)。病例組合并抑郁障礙比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.497,P<0.05)。

2.2 癲癇組與對照組以及癲癇共患抑郁障礙組與癲癇不伴抑郁障礙組BRIEF量表評分情況在GEC和BRI、MI兩個維度以及各因子得分上，癲癇組均高于對照組，癲癇共患抑郁障礙組高于癲癇不伴抑郁障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 癲癇組與對照組CDI評分比較[分，

a：正態(tài)分布資料；b:非正態(tài)分布資料

表2 癲癇組與對照組BRIEF量表評分比較(分，

表3 癲癇共患抑郁障礙組與癲癇不伴抑郁障礙組

2.3 CDI評分以及BRIEF量表各因子與癲癇各臨床特征的多元逐步回歸分析結(jié)果分別以癲癇兒童CDI總分、GEC、BRI和MI兩個維度及其所含各個因子為因變量，以癲癇患者性別、年齡、教育年限、病程、首發(fā)年齡、發(fā)作類型、服藥情況、癲癇發(fā)作控制情況等因素作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果表明：① 癲癇患者抑郁與發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)。② GEC與藥物種類數(shù)成正相關(guān)，與發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)。③ BRI與藥物種類數(shù)、年齡成正相關(guān)，與發(fā)作有效控制、教育年限成負(fù)相關(guān)。④ MI與藥物種類數(shù)成正相關(guān)。⑤ BRI的3個因子中：抑制與藥物種類數(shù)成正相關(guān)，與發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)；轉(zhuǎn)換與年齡、藥物種類數(shù)成正相關(guān)；情感調(diào)控與藥物種類數(shù)、首發(fā)年齡成正相關(guān)。⑥ MI的5個因子中：任務(wù)啟動與藥物種類數(shù)、教育年限成正相關(guān)，與發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)；工作記憶與藥物種類數(shù)、年齡成正相關(guān)，與首發(fā)年齡、發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)；計(jì)劃、組織與藥物種類數(shù)成正相關(guān)；監(jiān)控與藥物種類數(shù)成正相關(guān)，與發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)。見表4。

2.4 癲癇兒童抑郁與執(zhí)行功能的相關(guān)性將癲癇組抑郁總分與GEC、BRI和MI及各因子得分進(jìn)行pearson相關(guān)性分析。結(jié)果顯示：GEC、BRI、MI、抑制、轉(zhuǎn)換、情感調(diào)控、工作記憶、任務(wù)啟動、計(jì)劃、組織、監(jiān)控與抑郁成不同程度的正相關(guān)(r分別為0.597、0.476、0.551、0.458、0.409、0.385、0.496、0.496、0.491、0.405、0.499)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 抑郁以及BRIEF量表各因子與癲癇各臨床特征的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

既往研究[8]表明，兒童抑郁障礙患者與成年人相比，有反復(fù)發(fā)作的趨勢，會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的心理疾病及自殺傾向。癲癇患兒抑郁障礙的發(fā)生率高于正常兒童[2]，故應(yīng)重視對癲癇兒童共患抑郁障礙的早期篩查。本研究采用CDI對癲癇患兒測評顯示：癲癇患兒共患抑郁障礙者高于對照組。癲癇兒童共患抑郁障礙的原因尚不明確，可能與多種因素相關(guān)，包括：神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的異常、社會心理學(xué)(社會歧視和生活壓力等)和醫(yī)源性因素(抗癲癇藥物)等。本研究以癲癇兒童CDI總分為因變量，以癲癇相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果僅顯示癲癇患者抑郁與癲癇發(fā)作有效控制成負(fù)相關(guān)(P<0.05)。頻繁的癲癇發(fā)作會導(dǎo)致患者大腦海馬回體積的減少，并且海馬回萎縮的程度與發(fā)作頻率相關(guān)[9]，而海馬結(jié)構(gòu)異常與抑郁障礙有著密切關(guān)聯(lián)[10]。癲癇發(fā)作控制不良使患者對發(fā)作產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而引起患者悲傷、絕望的情緒，并最終導(dǎo)致抑郁障礙的發(fā)展。本研究未顯示抗癲癇藥物的應(yīng)用與癲癇患兒抑郁發(fā)生的相關(guān)性，此現(xiàn)象可能與選擇藥物的種類有關(guān)。

以往文獻(xiàn)證實(shí)兒童抑郁障礙患者存在執(zhí)行功能損害。Caltaldo et al[11]應(yīng)用持續(xù)操作測驗(yàn)對21例兒童抑郁障礙患者進(jìn)行測評時(shí)發(fā)現(xiàn)病例組患兒的平均反應(yīng)時(shí)間更長，提示其存在持續(xù)注意功能障礙。Baune et al[12]用can-tab和n-back測試發(fā)現(xiàn)兒童抑郁障礙患者存在工作記憶的損害。但以上研究對象為單純患抑郁障礙兒童，而且所采用的研究工具是操作性神經(jīng)心理測驗(yàn)，生態(tài)效度不足。本研究對癲癇患兒生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能與抑郁障礙的相關(guān)性進(jìn)行分析顯示：共患抑郁障礙的癲癇患兒GEC、BRI、MI及其所屬各因子得分均高于不伴抑郁障礙的患兒；癲癇患兒的GEC、BRI、MI及各因子得分與抑郁成正相關(guān)。提示:共患抑郁障礙的癲癇患兒生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能損害明顯；癲癇患兒的抑郁程度與執(zhí)行功能損害嚴(yán)重程度相關(guān)。抑郁與執(zhí)行功能之間的關(guān)系是復(fù)雜的，因?yàn)閮烧咧g的聯(lián)系可能是雙向的：一方面，抑郁障礙患者與正常人群相比，在工作記憶、計(jì)劃、記憶、解決問題的能力上都明顯下降[13]，癲癇共患抑郁障礙患者比非抑郁障礙的癲癇患者執(zhí)行功能的損害更嚴(yán)重；另一方面，執(zhí)行功能的損害也會導(dǎo)致抑郁癥狀的產(chǎn)生和加重。Joormann et al[14]研究表明抑郁癥患者抑制功能的缺陷使得無關(guān)不良事件對其的干擾增加并占據(jù)存儲和處理資源來干擾工作記憶的更新，進(jìn)一步導(dǎo)致了抑郁癥的發(fā)生。轉(zhuǎn)換及情感調(diào)控能力的受損使癲癇患者無法調(diào)控與癲癇發(fā)作相關(guān)的負(fù)面情緒或者恐懼心理，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生過度的情緒反應(yīng)，引發(fā)抑郁。Wallace et al[15]使用BRIEF成人版對孤獨(dú)癥譜系障礙患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥譜系障礙患者的執(zhí)行功能存在缺陷，而且元認(rèn)知功能(如計(jì)劃、組織)障礙與抑郁癥狀密切相關(guān)，提示計(jì)劃和組織能有效的預(yù)測抑郁癥狀。

綜上所述，癲癇兒童存在著抑郁障礙和執(zhí)行功能的損害；共患抑郁障礙的癲癇患兒的生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能損害明顯；癲癇患兒的抑郁程度與生態(tài)學(xué)執(zhí)行功能損害嚴(yán)重程度相關(guān)。