李雪鵬，朱楚月，劉蘇來，蔣波，張智樺，陳晨

（1.湖南師范大學附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 湖南省衛(wèi)生健康委員會膽道疾病研究中心/湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)療技術研究中心/湖南師范大學重點實驗室，湖南 長沙 410002；2.湖南省澧縣中醫(yī)醫(yī)院消化內科，湖南 常德 415500）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在胃腸道惡性腫瘤中位列第5位并有逐漸上升趨勢[1-3]。膽囊肉瘤樣癌僅占膽囊癌的4.1%，是一種十分罕見的惡性腫瘤，其起病隱匿，進展迅速。由于早期缺乏有效的診斷手段，許多患者確診時已到中晚期。手術治療是目前治愈膽囊肉瘤樣癌唯一可能的方法。但由于國內外報道較少，其臨床特點、治療方法仍處于探索階段。本研究對湖南省人民醫(yī)院確診的4例膽囊肉瘤樣癌臨床表現、病理特點、診斷治療及預后進行回顧性分析，并復習相關文獻，旨在提高其診斷、鑒別診斷及治療水平，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月湖南師范大學附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院醫(yī)院收治的4例膽囊肉瘤樣癌患者的臨床資料，男2例，女2例；平均年齡（54.75±10.53）歲；除1例無不適感僅于體檢中發(fā)現膽囊占位外，其余3例表現為上腹部持續(xù)隱痛或明顯疼痛。4例患者腫瘤標志物CA19-9、CEA、AFP均無異常。1例經腹部超聲，3例經腹部增強CT檢查，診斷為“膽囊癌”。如圖1。

1.2 治療方法

4例患者治療方法見表1。

1.3 標本觀察及病理診斷

肉眼觀：膽囊直徑為4.0～9.0 cm，膽囊壁不同程度增厚，腫塊位于膽囊頸部或體部，呈彌漫型、結節(jié)型或隆起型，腫塊直徑約3.0～6.0 cm，淡黃色，質地軟，有壞死，其中1例內含結石。鏡檢：腫瘤細胞呈彌漫分布，可見空泡變性，涂染，核分裂多見，易見病理性核分裂象，細胞邊界清楚，胞漿紅染。免疫組化：CK均陽性；1例CK7陽性；Vimentin均陽性；Ki67均陽性，陽性率為40%～80%；3例CD34陽性，3例p53陽性；3例CD68陽性；CK19、CK20、S-100蛋白、villin、CD21、CD23、GLY-3、NSE均陰性。病理診斷：（膽囊）肉瘤樣癌。如圖2。

圖1 病例1腹部B超及CT

表1 患者的黃疸情況和治療方法

圖2 病例1腫塊大體標本及鏡檢

1.4 隨訪情況

4例患者均獲得隨訪，隨訪時間截至2019年4月，4例均因腫瘤復發(fā)或疾病進展死亡，術后生存時間為1.5～7.0個月，平均生存期為4.2個月。

2 討論

肉瘤樣癌是一種由上皮組織和間葉組織惡變引起的惡性腫瘤，其中肉瘤樣成分由梭形細胞變異而來[4]。肉瘤樣癌可發(fā)生于全身各器官的上皮[5]，但是膽囊肉瘤樣癌（GBSC）非常少見。該病于1907年由Landsteiner首次報道，目前國內多為個案報道，國外的文獻報道較少見。GBSC好發(fā)于老年女性，男女比為1：5[6]。本組4例平均年齡51～69歲，男女各2例，與文獻有所差異，可能與樣本數量太少有關。GBSC起病隱匿，臨床癥狀一般以右上腹部疼痛為主，可伴有發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、體重下降等，還可同時伴有膽囊結石及慢性膽囊炎病史[7-8]。本研究報道的4例患者中3例有右上腹部疼痛癥狀，其中1例伴有膽囊結石，與文獻報道相符。

本病缺乏典型的臨床表現。常規(guī)的影像學檢查如超聲、CT，尚未發(fā)現其特異性的影像學特征。在組織活檢病理診斷結果出來之前，幾乎考慮的均為膽囊癌、膽囊結石、膽囊炎。本研究的患者影像學檢查也符合該說法。但影像學檢查超聲造影、CT增強掃描、MRI及其強化成像、PET/CT可評估腫瘤局部浸潤、遠處轉移及臨床分期，對臨床制定適宜的手術治療方案有一定的指導意義[9]。本病診斷主要依賴于病理組織的組織學觀察和免疫組織化學染色結果。但目前尚未達成共識。本病需要與癌肉瘤、多形性未分化肉瘤、惡性黑色素瘤、鱗狀細胞癌相鑒別診斷。

膽囊肉瘤樣癌起病隱匿，進展迅速，惡性程度高，預后差，目前經放、化療治療后明顯提高患者的存活率的研究報道尚未見[10-12]。本研究因病例樣本量較少，無法統(tǒng)計膽囊肉瘤樣患者術后化療是否能提高生存率。手術治療是目前治愈膽囊肉瘤樣癌唯一可能的方法。大多數學者認為，對于條件允許的情況下，應積極采取根治性或擴大根治的治療方式[7，13]。對于無條件患者合理選擇姑息性治療，如姑息性膽囊切除術、膽道外引流術、膽腸吻合內引流術等[14]。然而即使行根治性切除手術，許多患者在手術后不久就會復發(fā)或轉移。Liu KH等[6]報道的6例GBSC患者，除1例手術死亡病例外，其所有患者均在腫瘤復發(fā)或疾病進展的5個月內死亡。中位生存期為2.5個月。萇新偉等[15]報道的12例GBSC患者，中位生存時間為5.2個月，1年生存率為9.7%，2年生存率小于1.0%。本研究報道的4例病例中，3例行根治性手術，隨訪至2019年4月，所有患者均已死亡，僅生存1.5～7.0個月，與文獻報道相符。

總的來說，膽囊肉瘤樣癌惡性程度高，具有極強的侵襲和淋巴結轉移特性。早期診斷較為困難且缺乏有效的影像學檢查手段。手術治療是目前唯一公認的有效治療方法，聯合化療、腫瘤免疫治療及分子靶向治療等多種治療是否有利于患者預后，尚無相關文獻報道，這需要我們收集更多的相關病例，了解其特點、尋找更好的診斷方式及治療手段。