雷光林，李媛媛，李智，洪智賢

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心，北京 100039，1.肝膽外科一中心，2.肝硬化內(nèi)科診療中心；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 肝膽外一科，北京 100853）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）目前高居全球癌癥相關死亡原因的第3位[1-2]，其中肝細胞癌為原發(fā)性肝癌的主要類型，約占原發(fā)性肝癌的90%[3]。目前針對肝細胞癌主要是以外科手術切除為主的多學科綜合治療。傳統(tǒng)開腹肝切除術手術創(chuàng)傷較大、術后恢復時間較長且并發(fā)癥較多[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的不斷進步，腹腔鏡技術因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢在肝膽外科得到了廣泛應用。但是腹腔鏡肝切除手術的安全性及長期療效尚有待觀察。因此，我們回顧性分析了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心2015年1月31日至2017年1月31日收治的160例肝細胞癌患者，探討腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究共160例肝細胞癌合并乙型肝炎病毒患者，均為術后病理證實。術前都已抗病毒治療，HBV DNA＜40 IU/mL，肝硬化程度均為輕度，fibrosca結果為16～22 kPa，術前肝功能均為Child A級，吲哚菁綠15分鐘滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICG R15）小于10%，甲胎蛋白高于正常。腫瘤直徑小于10 cm，且術前均未接受放療、化療等輔助治療。所有患者均行外科手術切除治療（術式為左葉、右葉以及尾狀葉腫瘤切除術，術者為同一術者）。根據(jù)術式不同分為2組：腹腔鏡肝切除術組（A組）80例，其中男47例，女33例，年齡38～65歲；開腹肝切除術組（B組）80例，其中男43例，女37例，年齡32～66歲。本研究通過我院倫理委員會審批，批號為倫審第S2015-01-03，所納入患者術前均簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。兩組患者術前年齡、性別、腫瘤大小、甲胎蛋白等比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

開腹肝切除術組（B組）：患者全麻，平臥，適當墊高肝區(qū)部位，取右側肋下緣切口，長度約15～20 cm，電刀逐層進入腹腔，游離部分肝周韌帶組織，于第一肝門預置阻斷帶，超聲定位腫瘤病灶，距腫瘤邊緣2 cm處劃定擬切除線，采用Pringle法阻斷肝門后完整切除腫瘤病灶并取出，止血后放置引流管，清洗創(chuàng)面，縫合切口，見圖1（A、B、C）。

腹腔鏡肝切除術組（A組）：患者全麻，平臥，根據(jù)腫瘤位置確定是否采用分腿體位（位于肝右后葉、尾狀葉的患者一般采用分腿位），采用傳統(tǒng)五孔法，在臍下方做1 cm左右的弧形切口，置入10 mmTroca，作為觀察孔，建立10～12 mmHg的氣腹壓力，靠近病灶的孔作為主操作孔，大小為1.2 cm，其余操作孔為0.5 cm，超聲刀游離相應的肝周韌帶，第一肝門預置阻斷帶，置入術中超聲，確定腫瘤范圍。距腫瘤邊緣2 cm處劃定擬切除線，超聲刀沿此線由前向后、由淺入深逐步離斷肝實質，＜3 mm管道予以超聲刀凝閉后直接離斷，3～7 mm管道予Hem-olock夾或鈦夾夾閉后離斷[5]，＞7 mm管道予腔鏡切割吻合器（ENDOGIA）切割離斷，為了減少術中出血，可以采用Pringle法阻斷肝門，同時可以增加氣腹壓力至12～14 mmHg，麻醉醫(yī)師降低中心靜脈壓到1～2 cmH2O，同時維持動脈收縮壓≥90 mmHg，保證心腦腎等重要器官的血液灌注，完整切下標本后裝入標本袋，經(jīng)擴大的主操作切口取出，肝斷面徹底止血后，放置腹腔引流管，清洗肝段面及腹腔后關腹，見圖1（D、E、F）。

圖1 術中操作圖

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者手術時間，術中出血量，切口長度，術后首次下床時間，術后首次進食時間，住院時間，術后第1天肝功能情況包括谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、白細胞（white blood cell，WBC）及降鈣素原（procalcitonin，PCT），術后并發(fā)癥情況包括術后切口滲液、胸腔積液、膽漏、腹腔感染等，術后生活質量量表（QLQ-C 30評分）以及術后生存時間等。160例患者都進行了術后隨訪，包括術后門診復查及電話隨訪等，隨訪時間為3年。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，計量資料兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次下床時間、術后首次進食時間、住院時間比較

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次下床時間、術后首次進食時間、住院時間比較

A組患者手術時間、術中出血量、切口長度及住院時間都少于B組患者（P＜0.05），術后首次下床時間、術后首次進食時間都早于B組患者（P＜0.05），如表2所示。

2.2 兩組患者術后第1天肝功能、白細胞、降鈣素原指標及術后并發(fā)癥比較

兩組患者術前肝功能、白細胞及降鈣素原指標都正常，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后結果顯示，A組患者術后第1天肝功能明顯好于B組患者（P＜0.05），A組患者術后白細胞、降鈣素原等明顯低于B組患者（P＜0.05），見表3。A組患者術后發(fā)生切口滲液、胸腔積液、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥低于B組患者（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者術后3個月QLQ-C 30評分比較

兩組患者術后3個月的QLQ-C 30評分較術前都升高，A組患者術后3個月的QLQ-C 30評分明顯高于B組患者（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者術后第1天肝功能、白細胞、降鈣素原指標比較

表4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

表5 兩組患者術前、術后3個月QLQ-C 30評分比較

2.4 兩組患者術后3年生存率及1年無復發(fā)生存率比較

A組患者術后3年生存率明顯好于B組患者（P＜0.05），見圖2，A組患者術后1年無復發(fā)生存時間率明顯好于B組患者（P＜0.05），見圖3。

圖2 兩組患者術后3年整體生存率比較

圖3 兩組患者術后1年無復發(fā)生存率比較

3 討論

肝細胞癌作為原發(fā)性肝癌的主要類型，目前主要治療方式包括手術切除、射頻、介入、放射治療等，但外科手術切除仍然是肝細胞癌患者首選的治療方法，其遠期療效較射頻消融等治療更好[6-8]。肝臟的血供豐富，肝實質內(nèi)管道復雜，手術風險大，故以往多采用開腹肝切除術。但是傳統(tǒng)開腹肝切除術雖能完整切除病灶，但切口大、創(chuàng)傷大、患者術后恢復慢。1985年以來，腹腔鏡技術逐漸被應用于腹部外科。1991年，腹腔鏡技術首次應用于肝臟腫瘤切除[9]。在國內(nèi)，周偉平等[10]于1994年完成了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術，自此揭開了國內(nèi)腹腔鏡肝切除術的序幕。腹腔鏡技術以其手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點在肝臟外科受到廣泛關注。隨著各肝臟外科中心腹腔鏡肝切除術經(jīng)驗的積累，以及各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術得到了越來越廣泛的開展。2019年我們報道了吲哚菁綠熒光融合影像引導下的腹腔鏡解剖性肝切除術[11]，實現(xiàn)了肝臟的三維染色，可全程指引肝實質的離斷，進一步保證了腹腔鏡肝切除的安全手術切緣。相關報道顯示，對于短期預后，腹腔鏡肝切除術中出血量更少，術中輸血率及術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術切緣更寬，術后住院時間更短，長期生存率也好于開腹肝切除術[12-14]。

本研究結果顯示，腹腔鏡肝切除組的患者手術時間、術中出血量、住院時間以及術后并發(fā)癥都少于開腹組患者，同時術后肝功能明顯好于開腹肝切除組。分析原因主要是由于腹腔鏡能放大6～8倍的手術視野，視野清晰，肝臟管道顯露清楚，離斷肝實質時避免了膽管及大血管的破壞，保全了剩余肝臟的血供功能，為改善殘余肝功能提供了保證[15]，同時通過增加氣腹壓力和麻醉醫(yī)師降低中心靜脈壓力可減少術中出血量和術中輸血率[16]，從而有利于患者術后早期的軀體及肝功能的恢復。此外腹腔鏡肝切除切口很小，且比較分散，不需要離斷腹壁肌肉及神經(jīng)，所以術后疼痛輕，便于早期下床活動，可促進腸蠕動；同時腹腔鏡手術的手術區(qū)域近似密閉環(huán)境，減少了內(nèi)臟暴露和水分蒸發(fā)，同時避免了手與胃腸道的直接接觸，對胃腸道干擾少，有利于腸道功能的恢復，同時可以減輕手術刺激引起的炎癥應激反應[17]，縮短禁食時間，同時減少了術后感染的機率。本研究中腹腔鏡肝切除組患者術后首次下床時間、術后首次進食時間及術后炎性指標（白細胞、降鈣素原等）等情況都明顯好于開腹手術組，有利于患者早期康復，這也符合由丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[18]首次提出目前在外科發(fā)展迅速的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。另外，腹腔鏡肝切除組患者的QLQ-C 30評分明顯高于開腹肝切除組，而QLQ-C 30評分被相關研究認為可以預測肝細胞癌患者術后的預后[19-21]，分析原因主要由于腹腔鏡肝切除術創(chuàng)傷小，術后疼痛感輕，恢復較快，對患者的心理和生理創(chuàng)傷都相對小，增加了患者的依從性，極大提高患者對手術的信心，從心理角度有利于手術成功和術后恢復。此外，腹腔鏡肝切除手術中不需要大范圍的搬動和擠壓肝臟，從而降低了因術中搬動和擠壓肝臟引起的腫瘤播散及轉移的風險[22]，有利于肝細胞癌患者的遠期預后，如本研究所示，腹腔鏡肝切除術組肝細胞癌患者的術后1年無復發(fā)生存時間率及3年生存率明顯好于開腹肝切除組肝細胞癌患者。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，而且安全、有效，有利于肝細胞癌的早期恢復和遠期預后，符合加速康復外科理念，有望成為肝細胞癌患者行手術治療的主要術式，值得臨床推廣使用。