張光全，吳先麟，謝亮，鄭柳，廖忠，姚波，趙元勛，黃慶華，李靜，李文姚，范雪嬌，曹雙雙，張成，蒲成容

（成都市第六人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610051）

膽管殘余結(jié)石是膽道手術(shù)后臨床常見并發(fā)癥，以往的研究在如何處理殘余結(jié)石的技術(shù)問題上報道較多，至于如何在手術(shù)中防治殘余結(jié)石，涉及的文獻(xiàn)較少。本項研究從解決臨床實際問題出發(fā)，把膽道術(shù)后殘余結(jié)石前移到手術(shù)中去研究，自2016年1月至2019年12月采用在膽總管探查術(shù)中膽道鏡注水加壓法防治膽管殘余結(jié)石469例，進(jìn)一步降低了術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率，診治經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2016年1月至2019年12月?lián)衿诤图痹\行膽道探查的患者469例，病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石；（2）原發(fā)性膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽管結(jié)石??；（2）膽道多次手術(shù)史。其中男196例，女273例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石457例，原發(fā)性膽總管結(jié)石12例，年齡21～76歲，平均（46.5±6.3）歲。術(shù)前合并癥：高血壓病65例，糖尿病71例，膽源性胰腺炎16例，冠心病18例。術(shù)前均經(jīng)腹部彩超、CT或MRCP檢查證實有膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用三孔法腹腔鏡進(jìn)腹觀查膽囊及膽總管走行情況，氣腹壓維持10～12 mmHg，患者頭高足低體位。電鉤解剖Calot三角，確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管關(guān)系后，顯露膽囊管1 cm后用可吸收夾雙重夾閉膽囊管，靠膽囊管遠(yuǎn)殘端切斷膽囊管，使膽囊管近殘端在吸收夾平面以上有2～3 mm組織以防滑脫。膽囊管遠(yuǎn)殘端用魚嘴鉗夾住后往外上方提，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑，用可吸收夾靠膽囊側(cè)夾閉處理膽囊三角系膜中的膽囊血管，順逆結(jié)合剝離切除膽囊，膽囊床電凝棒止血。用細(xì)電鉤顯露膽總管1 cm以上，切開膽總管0.5 cm以上，切緣電凝止血，經(jīng)右側(cè)孔放入膽道鏡，用取石網(wǎng)籃取凈膽總管結(jié)石。膽道鏡上行看清肝門膽管的三個開口，下行看清膽囊管開口，膽總管下段無結(jié)石，并見到膽道鏡的注水通過下段。此時采用膽道鏡注水加壓：即主刀醫(yī)師膽道鏡前端對準(zhǔn)膽道下段，臺下巡回護(hù)士在膽道鏡注水輸液器上左手捏住輸液管，右手掌用力擠壓莫非氏滴管，左右手動作交替重復(fù)進(jìn)行，此時快速的液體注入膽道形成壓力，沖開膽總管下段Oddi括約肌，若Vater壺腹無“啞鈴狀”結(jié)構(gòu)，可見Oddi括約肌開口及注水通過。若Vater壺腹有啞鈴狀結(jié)構(gòu)和結(jié)石即可見，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石（圖1～3）。膽道鏡再次檢查確認(rèn)無殘石，膽總管置“T”管引流或一期縫合，溫氏孔置乳膠管引流1根，結(jié)束手術(shù)。

圖1 注水加壓沖開Oddi括約肌

圖2 Vater壺腹部隱蔽結(jié)石顯露部分

圖3 Vater壺腹部隱蔽結(jié)石顯露

1.3 結(jié)果

手術(shù)中膽道鏡加壓注水沖開膽總管下段Oddi括約肌見到Vater壺腹有“啞鈴狀”結(jié)構(gòu)17例，其中有結(jié)石11例，均用網(wǎng)籃取出結(jié)石。3例（0.64%）術(shù)后第2日出現(xiàn)上腹痛，1周后彩超和MRCP證實膽總管內(nèi)殘余結(jié)石，及時用治療性ERCP了取出殘石。無其他并發(fā)癥。

2 討論

35年前無膽道鏡的情況下膽總管殘余結(jié)石率達(dá)到20%以上，術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡后迅速降到10%左右；隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，目前膽總管殘余結(jié)石率在3%～5%左右[1-5]。以往的文獻(xiàn)研究資料都是著重如何治療膽道殘余結(jié)石，而如何在手術(shù)中避免結(jié)石殘留研究的較少。長期的臨床實踐，有時也令人困惑，如術(shù)中已經(jīng)使用了膽道鏡，明明是直視下看清膽道取凈了結(jié)石，但術(shù)后膽道還是有殘石，偶然的機(jī)會讓我們看到平素膽道鏡在術(shù)中使用的盲點：三年前1例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，術(shù)中用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，但膽道鏡下看到的膽道下段由于結(jié)石嵌頓所致，膽管壁上有較多炎性絮狀物附著，施術(shù)者采用沖水清除，膽道鏡注水的莫非氏滴管已經(jīng)成線，絮狀物仍殘留，施術(shù)者讓手術(shù)臺下的巡回護(hù)士擠壓莫非氏滴管希望增加壓力能沖走附著在膽管壁上的絮狀物。手術(shù)臺下巡回護(hù)士擠壓莫非氏滴管的動作確實能增加膽道壓力，注水沖開下段的瞬間看到下方還有一個0.7 cm大小的結(jié)石。從此，我們在術(shù)中使用膽道鏡技術(shù)時都常規(guī)采用這個膽道鏡注水加壓動作。這個技術(shù)既簡單又實用，能有效進(jìn)一步降低膽道殘余結(jié)石發(fā)生率。

圖4 Vater壺腹部殘留結(jié)石示意圖

圖5 取石網(wǎng)鏡下誤判為Oddi括約肌開口

本組采用了膽道鏡注水加壓法技術(shù)，術(shù)后仍然有3例殘余結(jié)石，表明膽道殘余結(jié)石發(fā)生的復(fù)雜性是永恒的話題。從解剖學(xué)角度膽道下段部分人存在異常的Vater壺腹部有“啞鈴狀”結(jié)構(gòu)（圖4），在“啞鈴狀”的近端膽道鏡取石網(wǎng)往下通時容易誤判為Oddi括約肌開口（圖5），當(dāng)膽道鏡加壓注水沖開“啞鈴狀”的近端，1 cm以下的小結(jié)石可以在這里隱藏（圖3）。造成這類殘余結(jié)石僅是肝膽管樹狀結(jié)構(gòu)的一角，而成一棵樹狀結(jié)構(gòu)的肝內(nèi)肝外膽管走行的任何角落都可隱藏結(jié)石，而且有些盲點還缺乏認(rèn)識。另外，膽囊管殘余結(jié)石術(shù)后排入膽總管也是重要因素。胡春雷等[6]報道膽囊管解剖變異就是臨床上常見的結(jié)石殘留的潛在風(fēng)險，尤其是急診手術(shù)，強調(diào)對殘端膽囊管的探查以防殘余結(jié)石。陳見中等[7]報道腹腔鏡下經(jīng)膽囊管探查膽總管并取石，操作難度較大，存在取石不凈的風(fēng)險。李錕等[8]報道離斷膽囊管殘端膽計為膿性或“白膽汁”要警惕膽囊管殘余結(jié)石。盛華嵩等[9]報道膽總管壺腹部3～5 mm結(jié)石部分被包裹難以自發(fā)排石而容易殘留。