官春曉 劉潤(rùn)榮 高文風(fēng) 孟珊 王曉東

【關(guān)鍵詞】 抗磷脂綜合征;急性心肌梗死;醫(yī)案抗磷脂綜合征（anti-phospholipid syndrome，APS）是指由抗磷脂抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血栓形成、血小板減少及習(xí)慣性流產(chǎn)，臨床上累及心血管系統(tǒng)少見?，F(xiàn)將濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例以急性心肌梗死為首發(fā)癥狀的APS病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，25歲，2019年4月29日就診。以發(fā)作性胸痛20 d，加重3 h為主訴。患者于20 d前無(wú)明顯原因及誘因夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)胸痛，局限于左乳頭外上區(qū)域，性質(zhì)描述不清，伴雙上肢疼痛、麻木，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)憋氣，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍，無(wú)脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、皮疹、光過(guò)敏及眼部不適。未治療，持續(xù)約10 min后自行緩解。8 d前再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作，位置、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間同前，舌下含化藥物（具體不詳）治療后癥狀緩解。3 h前患者于早餐后再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)、部位如前述，持續(xù)約1 h緩解，口服藥物效果欠佳（具體不詳）。為明確診斷急來(lái)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。既往2007年因下肢靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入術(shù)。2013年因脈管炎導(dǎo)致右足小指第一趾節(jié)壞死，未具體檢查治療。半個(gè)月前患蕁麻疹，現(xiàn)服馬來(lái)酸氯苯那敏片、維生素C、葡萄糖酸鈣治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)吸煙、飲酒及藥物嗜好史，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏82次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓115/75 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），一般情況好，神志清，精神可。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界正常，心率82次·min-1，心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。頸部、鎖骨上、腹部未聞及血管雜音，右下肢皮膚色素沉著，右足小趾第一趾節(jié)缺如，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，關(guān)節(jié)肌肉無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）8.8×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比76.6%，紅細(xì)胞（RBC）4.01×1012·L-1，血紅蛋白（Hb）122 g·L-1，血小板（PLT）154×109·L-1。

紅細(xì)胞沉降率（ESR）50.0 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）30.0 mg·L-1。血生化：肌酸激酶（CK）2921.0 U·L-1，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2921.0 U·L-1，乳酸脫氫酶（LDH）723.0 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）742.0 U·L-1，肌紅蛋白（MYO）277.20 μg·L-1，肌鈣蛋白（TN-I）13.73 μg·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）346.2 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）54.3 U·L-1，尿素氮（BUN）3.40 mmol·L-1，肌酐（CREA）75.0 μmol·L-1。凝血功能：3P試驗(yàn)陰性，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）71.7 s（正常值22.5～40.5 s），凝血酶原時(shí)間（PT）15.2 s（正常值9～14.5 s），凝血酶原時(shí)間比率（PT-R）1.21（正常值0.71～1.15），APTT比率（APTT-R）2.11（正常值0.66～1.19），凝血酶時(shí)間（TT）43.30 s（正常值8～14 s）。磷脂抗體三項(xiàng)：抗心磷脂抗體IgM（ACA-IgM）25.6 U·mL-1（正常值≤12 U·mL-1），抗β2-糖蛋白1抗體IgM（β2-GP1-IgM）74.5 RU·mL-1（正常值< 20 RU·mL-1），抗β2-糖蛋白1抗體IgG（β2-GP1-IgG）56.4 RU·mL-1（正常值< 20 RU·mL-1），狼瘡抗凝物（LA）陰性?？购丝贵w譜：抗核抗體（ANA）+ 1∶3200（S），抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體及抗鹽水可提取的核抗原（ENA）抗體陰性。補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、血管炎三項(xiàng)、術(shù)前感染性指標(biāo)檢測(cè)無(wú)異常。心電圖示V1～V3、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.20 mV。胸部CT平掃未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲示射血分?jǐn)?shù)41%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左房室瓣少量返流，心功能減低。診斷考慮急性前壁心肌梗死Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，APS，右下肢靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入術(shù)后，下肢動(dòng)脈閉塞。行急診冠狀動(dòng)脈造影：冠脈供血呈右優(yōu)勢(shì)型，左前降支（LADp）可見100%閉塞，前向血流TIMI 0級(jí)，余未見明顯異常，于罪犯血管左前降支LAD閉塞處置入支架，補(bǔ)充肝素2000 U。支架術(shù)后給予口服氯吡格雷75 mg，每日1次;拜阿司匹林0.1 g，每日1次;華法林2.5 mg，每日1次;瑞舒伐阿他汀10 mg，每日1次;單硝酸異山梨酯20 mg，每日2次;美托洛爾25 mg，每日2次?；颊咝赝聪?，心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯回落，復(fù)查心肌酶譜示CK、CK-MB、MYO、TN-I降至正常，LDH、HBDH較前明顯降低?；颊卟∏榉€(wěn)定，未再出現(xiàn)胸痛、胸悶發(fā)作，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪至今，未再訴胸痛、胸悶等不適。

2 討 論

APS是一種自身免疫性疾病，以反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少、網(wǎng)狀青斑等癥狀為臨床表現(xiàn)，伴有持續(xù)性抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體、抗β2-GP1抗體和狼瘡抗凝物）陽(yáng)性，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性APS常繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫病[1]。本例患者為年輕男性，以急性心肌梗死（AMI）為首發(fā)癥狀而就診，查ACA-IgM、抗β2-GP1-IgM抗體、抗β2-GP1-IgG抗體陽(yáng)性，既往有下肢靜脈血栓病史，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作病史，無(wú)長(zhǎng)期激素應(yīng)用史，考慮APS導(dǎo)致AMI可能性大。此患者仍需與血管白塞綜合征相鑒別。血管白塞綜合征也可出現(xiàn)冠脈血栓及冠脈炎，其最常累及小靜脈，如表淺靜脈血栓性靜脈炎和深靜脈血栓，有時(shí)累及大、中動(dòng)脈如主動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈瘤形成，情況相對(duì)少見但預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道白塞綜合征有顯著血管累及時(shí)，病死率超過(guò)20%。任潔等[2]曾報(bào)道過(guò)1例以AMI起病的白塞綜合征，同時(shí)伴有抗磷脂抗體陽(yáng)性及顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。本例患者無(wú)反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼及皮膚損害等病史，暫不考慮診斷白塞綜合征;但查ANA陽(yáng)性，抗ds-DNA抗體及抗ENA抗體陰性，很難確定APS為原發(fā)性還是繼發(fā)性。APS致血栓形成多以靜脈為主，累及動(dòng)脈時(shí)多以腦血管為主，冠狀動(dòng)脈鮮有報(bào)道，在腦血管血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、冠狀動(dòng)脈血栓形成、病態(tài)妊娠的患者中，抗磷脂抗體的檢出率分別為60%、37%、18%和60%[3]。

近年來(lái)，諸多研究表明，抗磷脂抗體可能與腦血管疾病及心肌梗死相關(guān)。宋君莉等[4]報(bào)道AMI患者中抗磷脂抗體陽(yáng)性率高于正常對(duì)照者，其中主要以ACA IgG、抗β2-GP1-IgG抗體和抗β2-GP1-IgM抗體陽(yáng)性為主，部分患者有2～4種抗體或抗體亞型同時(shí)陽(yáng)性。隨著病情好轉(zhuǎn)，IgG型ACA滴度下降，有助于疾病預(yù)后估計(jì)。本例患者ACA-IgM、抗β2-GP1-IgM抗體、抗β2-GP1-IgG抗體陽(yáng)性，推測(cè)ACA-IgM型為獲得性自身抗體，當(dāng)機(jī)體在AMI發(fā)作之后，大量ACA刺激機(jī)體產(chǎn)生的自身免疫應(yīng)答，與研究結(jié)果基本相同。ACA與抗β2-GP1抗體分別從不同方面介導(dǎo)血栓的形成。在動(dòng)脈血栓事件的發(fā)生中，相對(duì)于ACA的促動(dòng)脈粥樣硬化作用，其介導(dǎo)的血栓前狀態(tài)所起作用似乎更強(qiáng)一些[5]，其可能通過(guò)與自身陰離子磷脂發(fā)生抗原抗體反應(yīng)抑制前列環(huán)素（PGI2）形成、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活劑而使其纖溶活性減低、直接介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生免疫損傷致血小板黏附、聚集和因子活化、抑制內(nèi)源性抗凝物質(zhì)如血栓調(diào)節(jié)素、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、前激肽釋放酶和前列腺素等促進(jìn)血栓形成[6-7]。而抗β2-GP1抗體可能從以下幾個(gè)方面影響血栓的形成[8]：①促進(jìn)血小板活化并與之結(jié)合;②抑制內(nèi)源性凝血途徑和ADP依賴的血小板聚集;③誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化;④介導(dǎo)清除衰老、凋亡細(xì)胞和異源物質(zhì)。

APS致冠狀動(dòng)脈受累引起AMI國(guó)內(nèi)外均少見，在臨床工作中如遇到因AMI就診的青年患者，若無(wú)冠心病發(fā)病的高危因素及心絞痛發(fā)作既往史等，應(yīng)考慮APS的可能性。本例患者發(fā)病時(shí)行急診冠狀動(dòng)脈造影示LADp 100%閉塞，無(wú)冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，故考慮存在冠狀動(dòng)脈炎，且其ACA及抗β2-GP1抗體陽(yáng)性，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，是本例患者發(fā)生AMI的重要機(jī)制。既往有報(bào)道冠狀動(dòng)脈栓塞可能是冠狀動(dòng)脈的血管炎所致[9]，且積極的冠脈支架置入通暢梗死血管，為拯救患者生命爭(zhēng)取了時(shí)機(jī)。但既往研究表明，在前降支狹窄僅為50%的情況下，應(yīng)慎重考慮是否行支架植入術(shù)，因其對(duì)APS合并AMI的患者遠(yuǎn)期效果不確切，且可能增加血栓二次形成的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本病治療原則以抗凝為主，因其有再發(fā)血栓的可能，故應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗凝。終生服用華法林應(yīng)注意檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（NIR），動(dòng)脈血栓者應(yīng)控制在2.5～3.0，靜脈血栓者應(yīng)控制在2.0～3.0。急性期患者可使用肝素或低分子肝素抗凝?？陕?lián)合應(yīng)用降脂藥物、抗血小板聚集藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物，輔助降低血管內(nèi)皮活化、血小板聚集、血栓形成的過(guò)程。

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收稿日期：2019-10-09;修回日期：2019-11-18