賀平 張娟 劉海玲 王應(yīng)軍

〔摘要〕 目的 觀察埋針療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)對缺血性中風(fēng)后下肢功能障礙的臨床療效。方法 將60例缺血性中風(fēng)后下肢功能障礙的患者分為治療組和對照組，每組各30例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組使用常規(guī)康復(fù)治療，治療組使用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合埋針療法，取足三里、上巨虛、下巨虛三穴。治療2個療程后，治療前后檢測血漿凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time， APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen， Fib）指標(biāo)水平，觀察兩組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分、神經(jīng)功能缺損評分（neurologic impairment score， NIHSS）的改善情況，評估其臨床療效。結(jié)果 治療完成后，治療組總有效率為93.3%，對照組為76.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;兩組治療后 PT、APTT、Fib 均較治療前降低（P<0.01），且治療組治療后低于對照組（P<0.05）;兩組治療后Fugl-Meyer評分、NIHSS評分均較治療前明顯改善（P<0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 埋針療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療能夠加快缺血性中風(fēng)后下肢功能障礙患者康復(fù)進(jìn)程，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 缺血性中風(fēng);下肢功能障礙;埋針療法;康復(fù)訓(xùn)練;凝血酶原時間; 運動功能評分;神經(jīng)功能缺損評分

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of needle embedding therapy combined with routine rehabilitation on lower limb dysfunction after Ischemic stroke. Methods A total of 60 patients with lower limb dysfunction after Ischemic stroke were divided into 2 groups. The control group was treated with routine rehabilitation therapy， while the treatment group was treated with needle embedding therapy combined with routine rehabilitation therapy. Take 3 acupoints， namely Zusanli （ST36）， Shangjuxu（ST37） and Xiajuxu （ST39）. After 2 courses of treatment， the levels of plasma prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， and Fibrinogen （Fib） were measured before and after treatment. Observe the two groups The improvement of motor function score （Fugl-Meyer） and neurological impairment score （NIHSS） of the 2 groups before and after treatment were evaluated for its clinical efficacy. Results After treatment， the total efficacy rate were 93.3% in the treatment group and 76.7% in the control group. The difference between the 2 groups is statistically significant （P<0.05）. After treatment， the PT， APTT， and Fib of the two groups were lower than before treatment （P<0.01）， and the treatment group was lower than that of the control group （P<0.05）. The Fugl-Meyer score and the NIHSS score of the 2 groups significantly improved than those before treatment （P<0.01）， and the improvement in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Needle-embedding therapy combined with routine rehabilitation therapy could quicken the the course of treatment for lower limb dysfunction after Ischemic stroke， and the curative effect is remarkable. It is worthy of clinical application.

〔Keywords〕 ischemic stroke; lower limb dysfunction; embedding needle therapy; rehabilitation training; prothrombin time; motor function score; neurological impairment score

缺血性腦卒中，是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的70%，腦卒中患者中70%～80%因為殘疾無法獨立生活[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，缺血性腦卒中患者病死率得到有效控制，其后續(xù)致殘率仍居高不下，因此，如何促進(jìn)卒中后功能恢復(fù)，提高卒中后生活質(zhì)量，使患者盡快融入家庭及社會生活是腦卒中患者臨床治療的重點環(huán)節(jié)。腦卒中后下肢功能障礙是影響日常生活活動能力最常見和最明顯的功能障礙之一，也是卒中患者日后跌倒的最大誘因，直接影響患者的生活質(zhì)量，如何改善腦卒中后下肢功能障礙也成為卒中后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。埋針療法作為針刺療法的一種，目前已逐歩應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥的臨床治療[2-3]，對于治療中風(fēng)后遺癥有著較好的療效，但是針對中風(fēng)后下肢運動功能障礙的治療療效評估較少。因此，本課題采用埋針療法，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療，觀察其治療中風(fēng)后下肢功能障礙療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取的患者為2018年2月至2019年7月寧鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸科康復(fù)病區(qū)與門診滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合中風(fēng)恢復(fù)期下肢功能障礙的患者共60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。對照組中，女性13例，男性17例，年齡40～77（60.93±7.39） 歲，病程（56.32±11.21） d;治療組中，女性15例，男性15例，年齡42～74（59.63±8.04） 歲，病程（58.35±8.52） d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會撰寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]，其標(biāo)準(zhǔn)為：（1）急性起病;（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上;（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶;（6）臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓，下肢功能障礙。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[5]。

1.2.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合西醫(yī)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合中醫(yī)缺血性中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）患者病程均在2周至6個月之間，屬缺血性中風(fēng)恢復(fù)期;（4）患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)者;（5）站立行走困難或完全不能;（6）愿意并能夠接受埋針治療者。

1.2.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）急性期腦梗死患者;（2）惡性高血壓、昏迷或合并嚴(yán)重心腎疾病、肝脾腫大等疾病患者;（3）有血液病的患者;（4）精神行為異?；颊?（5）不接受埋針治療，依從性差的患者。

1.2.5? 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)? 己入組病例但符合以下之一者，應(yīng)予剔除：（1）誤診;（2）符合上述排除標(biāo)準(zhǔn);（3）沒有任何檢測記錄者;（4）沒有按時接受埋針及康復(fù)治療者;（5）因為采用某種禁用的療法，以致無法評估療效。

1.2.6? 退出（脫落）病例標(biāo)準(zhǔn)? 因以下原因未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落：（1）患者自行退出（療效太差，不良反應(yīng)等）;（2）研究者因某種原因令其退出（依從性差、不良反應(yīng)等）;（3）采用該治療方法有效，但患者為加速療效，擅自合并使用其他藥物或療法而無法判定療效;（4）未能完成療程三分之二者。

1.3? 治療方法

1.3.1? 常規(guī)治療? 兩組患者均參照《中國腦血管病防治指南（2007版）》[6]給予常規(guī)處理，如調(diào)整血壓、降脂、降血糖、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集等治療，并同時接受四海之腧取穴法[7]針刺治療。

1.3.2? 對照組? 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療是運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的康復(fù)理論，指導(dǎo)腦卒中偏癱患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，按腦卒中常規(guī)康復(fù)程序進(jìn)行訓(xùn)練[8]，包括良肢位擺放，臥位四肢關(guān)節(jié)的被動活動、床上翻身、床邊坐起、坐位平衡、站起和坐下、站立平衡、行走等內(nèi)容，并結(jié)合作業(yè)療法?？祻?fù)訓(xùn)練采用一對一方式，10次為1個療程，休息2 d，連續(xù)治療2個月。

1.3.3? 治療組? 在常規(guī)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用埋針治療，具體方法如下：（1）針具：選用蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的順和牌針灸針（蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2011第2271094，規(guī)格：0.25 mm×10 mm）;（2）取穴：足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴;（3）操作方法：囑患者仰臥位，針具與腧穴處經(jīng)常規(guī)消毒后，用鑷子夾住針圈對準(zhǔn)所選穴位平刺進(jìn)針，直至針尾緊貼皮膚，并活動穴位周圍皮膚，患者無刺痛后將針尾部的圓圈平放于皮膚之上，再用醫(yī)用膠布固定。

囑患者治療期間埋針處禁水，定期檢查，注意保護(hù)謹(jǐn)防醫(yī)用膠布與針具的丟失。及時與患者溝通，詢問埋針處有無不適感覺。如果皮下產(chǎn)生刺痛感或皮膚產(chǎn)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即將針取出。隔日埋針1次，每次留針時間為24 h。囑患者留針期間每天輕柔按壓針柄3～5次，每次5 min。30 d為1個療程，1個療程后休息2 d，共連續(xù)治療2個療程。

1.4? 指標(biāo)選取

1.4.1? 療效判定標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分（neurologic impairment score， NIHSS）變化評價治療效果[9]，其中治愈：NIHSS評分降低≥90%;顯效：NIHSS評分降低50%～89%;有效：NIHSS評分降低20%～49%;無效：NIHSS評分降低<20%或上升?？傆行蕿橹斡?、顯效率、有效率之和。

1.4.2? 患肢運動功能評定? 利用簡化Fugl-Meyer 運動功能評分法[10]（下肢）對患者患側(cè)下肢運動功能評定。下肢最高34分，得分越高說明肢體運動功能越好。

1.4.3? 神經(jīng)功能評定? 利用NIHSS卒中量表[11]評定神經(jīng)功能?？傆?2分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。

1.4.4? 凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平的檢測? 所有待測人群于清晨抽取肘靜脈血2.7 mL，采血前禁食10 h。標(biāo)本于4 °C 3 000 r/min離心15 min后，取上層血漿分裝于試管中。采用凝固法測定血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（Fib）含量，藥盒購自上海太陽生物技術(shù)公司，均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效的比較

治療組總有效率為93.3%，對照組為76.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2? 兩組患者治療前后NIHSS評分與下肢Fugl-Meyer評分的比較

治療前，兩組患者NIHSS及Fugl-Meyer評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者較治療前NIHSS評分降低、Fugl-Meyer評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;且治療組與對照組相比，NIHSS評分更低、Fugl-Meyer評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、Fib指標(biāo)水平均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;且治療組與對照組比較上述指標(biāo)改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

半身不遂即一側(cè)肢體功能障礙，是中風(fēng)重要的臨床特點，也是最常見的后遺癥之一。肢體功能障礙以下肢功能障礙多見，下肢功能的恢復(fù)對于提高患者生活質(zhì)量有著重要意義，下肢功能恢復(fù)越好，患者對于他人、家庭及社會的依賴程度越低[12]。因此，中風(fēng)后下肢功能障礙也成為臨床康復(fù)治療的重點。在其康復(fù)治療上，西醫(yī)主要康復(fù)手段包括物理、作業(yè)、運動等療法，中醫(yī)方面針灸治療現(xiàn)已貫穿于中風(fēng)病治療的各階段。

埋針療法[13]是傳統(tǒng)針灸療法中的一種，主要在《內(nèi)經(jīng)》中“浮刺”“毛刺”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。與普通針刺相比，埋針療法有著獨到優(yōu)勢：一方面，較長時間的留針可以對穴位持續(xù)刺激，減少反復(fù)針刺的麻煩和痛苦，適用于治療各類慢性疾病，增加了針刺治療的時效性;另一方面，埋針于皮內(nèi)，不會對病人日常生活活動產(chǎn)生妨礙，患者可通過按壓增加療效，增加了患者的主動性，方便可行。近年來，埋針療法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥的治療，且療效肯定[14-15]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[16]，埋針對中風(fēng)后的肢體功能康復(fù)可能與埋針能夠通過增強(qiáng)激活中風(fēng)患者的大腦皮質(zhì)運動區(qū)，從而相對特異性的激活腦部功能區(qū)有關(guān)。

本課題埋針選穴選足三里、上巨虛、下巨虛三穴，均為足陽明胃經(jīng)穴位，《素問·痿論》云：“治痿者獨取陽明”，胃為水谷之海，是氣血生化之處，且脾胃相表里主肌肉四肢，陽明經(jīng)氣血旺盛，則四肢肌肉強(qiáng)健。中風(fēng)后肢體功能障礙者多因脈絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)所導(dǎo)致，取陽明經(jīng)穴位，可以達(dá)到旺氣血、強(qiáng)筋骨的目的，能夠有效改善肢體功能。現(xiàn)代實驗表明[17-18]，足三里、上巨虛、下巨虛穴可通過促進(jìn)腦血管擴(kuò)張、增加大腦中動脈末端的血流量、激活初級運動皮質(zhì)和軀體感覺運動區(qū)、提高大腦皮層細(xì)胞的工作能力等途徑來達(dá)到治療中風(fēng)運動障礙的目的。黃琛琛[19]發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射甲鈷胺可以起到營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)的作用，比單純的腦卒中常規(guī)療法更能提高缺血性腦卒中患者的下肢運動功能。孟志富[20]使用芒針治療中風(fēng)下肢部取穴中選用足三里透刺下巨虛，療效顯著。

有臨床研究表明[21]針刺足三里等穴可改善下肢 Fugl-Meyer評分，對中風(fēng)后癱瘓患者下肢功能及生活質(zhì)量有改善作用。還有研究表明[22]，針刺可降低缺血性卒中患者NIHSS 評分，從而進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床療效顯著。實驗研究也證實[23]，針刺可能通過延長PT、APTT值，改善局灶性缺血大鼠凝血-纖溶系統(tǒng)異常，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)與抗栓溶栓的作用。本課題組前期研究[7，24]表明，足三里、上巨虛、下巨虛均為四海輸注在下肢的穴位，針刺四海輸注體表穴位可調(diào)節(jié)腦梗死恢復(fù)期患者的血脂水平及血液流變學(xué)狀態(tài)、提高日常生活活動能力、改善其肢體功能等減輕腦梗死后遺癥。本研究患者在治療后，F(xiàn)ugl-Meyer評分顯著升高，NIHSS評分明顯降低，PT、APTT、Fib指標(biāo)水平均較治療前有所改善，且治療組患者的臨床總有效率和上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，在中風(fēng)后下肢功能障礙臨床治療中埋針療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療能夠加快患者康復(fù)進(jìn)程，療效顯著，為治療中風(fēng)后下肢功能障礙提供了新的思路，值得推廣應(yīng)用。

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