蔡麗萍，向建文，王胤佳，李 敏，徐麗萍，蒙 旭

（昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院/ 昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院內分泌科，云南昆明 650231）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展不斷取得突破，器官移植范圍日益廣泛，成功率越來越高，接受器官移植的患者日益增多，器官移植被譽為20 世紀最引人矚目的醫(yī)學事件之一。昆明市第一人民醫(yī)院率先在云南省開展DCD 器官移植，迄今為止已成功完成DCD 器官移植700 余例，引起了國內外廣泛關注及權威機構的認可及好評，但也給護理工作帶來了挑戰(zhàn)：由于患者手術持續(xù)時間、麻醉制動、血流動力學的改變等高危因素均難以干預[1]，易發(fā)生壓力性損傷，一旦發(fā)生壓力性損傷將增加患者的痛苦、延長住院時間，也會大幅增加患者的醫(yī)療費用及護士的工作量[2]。近年來，器官移植患者圍手術期壓力性損傷問題獲得愈來愈多重視。2017年1 月昆明市第一人民醫(yī)院被市衛(wèi)計委批準成立昆明市器官移植護理技術中心，由器官移植涉及科室肝膽科、心胸外科、泌尿外科、眼科、手術室、ICU、院傷口管理組組成，其主要工作任務中，降低器官移植患者圍手術期壓力性損傷發(fā)生率是中心的工作重點，自2017 年10 月起對器官移植圍手術期患者實施序貫性皮膚干預，包括建立評估標準、預防措施、治療、護理照護標準、質量控制標準，有效減少了發(fā)生壓力性損傷的風險，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2018 年4 月至2019 年10 月在昆明市第一人民醫(yī)院醫(yī)院接受DCD 器官移植手術患者100例作為研究對象，隨機分為對照組、治療組。納入標準： （1） ≥18 周歲；（2）DCD 肝移植、DCD 腎移植；（3） 第一次進行DCD 器官移植患者。排除標準：（1） 術前皮膚受壓處有3 期或3 期以上壓力性損傷患者；（2） 患有嚴重皮膚病影響皮膚觀察患者；（3） 手術期時間≤3 h 患者。對照組患者50例，其中腎移植36例，肝移植14例，男40例（80%），女10例（20%），平均年齡（44.02±12.03） 歲，平均身高（166.75±6.86） cm，平均體重（63.29±12.32）Kg，術前最后一次體溫（36.48±0.23） ℃，收縮壓/ 舒張壓（134.69±21.66）/（83.78±18.28）mmHg，Braden 評分（22.55±1.25） 分，白蛋白（38.87±10.78） g/L，血紅蛋白（38.87±10.78） g/L，血小板（161.59±66.48） ×109/L，凝血酶原時間（12.70±4.48） s，血糖（6.30±2.52） mmol/L。治療組患者50例，其中腎移植36例，肝移植14例，男36例（72%），女14例（28%），平均年齡（45.36±10.21） 歲，平均身高（166.52±6.35）cm，平均體重（60.63±9.26） Kg，術前最后一次體 溫 （36.58 ±0.26） ℃，收縮壓/ 舒張壓（136.56±24.94）/（84.40±16.64） mmHg，Braden評分（21.56±3.58） 分，白蛋白（44.87±11.31）（g/L），血紅蛋白（112.80±3.36） g/L，血小板（166.78 ±102.35） ×109/L，凝血酶原時間（13.45±5.15） s，血糖（6.53±2.82） mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 50例選用傳統(tǒng)的圍手術期照護標準。傳統(tǒng)圍手術期護理：（1） 使用Braden 評估量表進行術前風險評估；（2） 臨床護理單元對存在壓力性損傷高危風險患者實施術前常規(guī)皮膚干預措施；（3） 手術室采取常規(guī)皮膚干預措施（水毯使用、骶尾部、腘窩、足跟海綿、水膠體進行襯墊）。

1.2.2 治療組 50例針對手術前期、手術期、手術后期各期實施序貫性皮膚干預，包括建立評估標準、預防措施、治療護理標準、質量控制標準，進行標準化、流程化的序貫性皮膚干預。

手術前期（從決定患者手術到患者送至手術室），此階段責任護士按昆明市第一人民醫(yī)院《壓力性損傷評估報告制度》 運用“Braden 風險評分量表”對患者進行皮膚壓力性損傷風險評估、篩查，對存在高危因素的患者根據(jù)其病情制定針對性的風險預防措施：（1） 責任護士填寫《護理安全告知書》告知患者及家屬并簽字，做好健康宣教，床頭患者信息有壓力性損傷警示標識，交班；（2）填寫預防壓力性損傷措施表并落實；（3） 體位活動護理：指導患者1～2 h 翻身一次并進行關節(jié)活動，移動時正確使用移動技巧；（4） 減少摩擦力和剪切力：保護摩擦處皮膚，半臥位時床頭抬高≤30°，每班檢查皮膚情況，尤其是受壓部位；（5） 皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，及時清除嘔吐物、汗液、分泌物、大小便，保持床鋪、衣物清潔干燥平整，留置導尿管或尿套，使用紙尿片或紙尿褲，大便失禁者安裝造口袋或正確使用收集器材；（6） 局部減壓，使用壓力減緩用具:防壓現(xiàn)代敷料，氣墊床、翻身床、海綿墊等減壓，使用軟枕保護易受壓部位；（7） 營養(yǎng)支持：指導適宜的熱量和蛋白質的食物攝入；（8） 術前當日在患者骶尾部、雙足根部皮膚貼有邊泡沫敷料保護受壓皮膚。

表1 兩組器官移植患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of organ transplant patients between the two groups（）

表1 兩組器官移植患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of organ transplant patients between the two groups（）

手術期（從患者被送至手術室到患者手術后被送入復蘇室），手術室護士在患者術前1 d 完成術前訪視，評估患者皮膚特點及患者全身狀況，若患者術前有皮膚壓力性損傷，即時上報護士長。護士長或護理組長指導術中防壓護理及創(chuàng)面處理，術前按《手術病人護理交接單》和病房護士進行皮膚情況交接。在手術室按醫(yī)院《壓力性損傷評估報告制度》運用“Waterlow風險評估量表”進行皮膚壓力性損傷風險評估、篩查，對存在高危因素的患者積極采取針對性的風險預防措施： （1）護士對患者及家屬進行告知術中可能發(fā)生不可避免壓傷，并在手術室Waterlow 壓瘡風險評估表對家屬告知欄內簽字；（2） 檢查骶尾部、雙足根部皮膚是否有邊泡沫敷料保護，根據(jù)手術體位評估患者受壓部位，增加受壓部位的干預措施使用壓力減緩用具：如水墊、氣墊、果凍凝膠墊等。頭部枕頭圈，頸下墊軟墊保護頸椎，骶尾部墊通用方墊，雙足踝部墊跟骨墊；雙上肢外展不超過60 度，下墊凹形體位墊。骶尾部及雙足踝部皮膚不直接接觸體位墊，用開刀巾平整襯墊；（3） 保暖：注意監(jiān)測及控制術中體溫及觀察血壓變化。術前手術床鋪置有加熱功能的氣墊或水毯，使用暖風機、蓋被、輸液加溫至37 ℃左右、沖洗液加溫等，同時加墊布巾、使用防水手術巾等防止術中浸濕消毒區(qū)域以外皮膚；（4） 術中注意體位觀察與護理，采取安全穩(wěn)固的肢體功能位，良好暴露術野，巡回護士在不影響手術的情況下進行受壓部位放松；（5）嚴密、動態(tài)評估患者皮膚情況，特別是與導管、導聯(lián)線、指脈氧夾等醫(yī)療器械接觸部位，及時采取有效措施并記錄；（6） 術后再次對患者皮膚進行評估，檢查皮膚各受壓處是否完好并記錄。

手術后期（患者從復蘇室被送入ICU、外科病房至患者出院），此階段主要在ICU 或外科病房進行。手術結束后巡回護士評估患者全身皮膚情況、受壓部位皮膚情況，針對手術后皮膚存在風險、特殊手術體位、手術時間長、術中采取預防性措施，與相關科室護士重點交接[3]，ICU、外科病房護士對患者皮膚進行連續(xù)性的評估，制定快速康復術后活動護理計劃，加速患者的術后康復，避免并發(fā)癥發(fā)生。術后第一個48 h 指導患者在床上進行四肢活動，練習深呼吸、咳嗽、坐起等動作，第三天鼓勵患者下床活動，記錄活動時間。ERAS 提倡早期活動促進肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復，可預防肺部感染、壓瘡和深靜脈血栓形成[4]，避免術后壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.3 質量控制 實時跟蹤監(jiān)控加網絡化管理是保證序貫性皮膚干預措施是否有效落實的最根本手段。（1） 通過HIS 系統(tǒng)護理管理平臺建立三級壓力性損傷網絡監(jiān)控：科室護士長（I 級監(jiān)控），大科護士長、傷口護理小組（Ⅱ級監(jiān)控），護理部（Ⅲ級監(jiān)控）；（2） 將器官移植圍手術期患者壓力性損傷發(fā)生率護理敏感指標納入外科病房、手術室、ICU 護理質量管理；（3） 科室護士長或護理組長在護理管理平臺填報本科室壓力性損傷情況；（4） 病房、ICU 護士長對科室護士壓力性損傷的預防和處理措施進行指導、督查；（5） 術后3 d 手術室護士長或護理組長完成對手術患者是否發(fā)生急性壓力性損傷的跟蹤記錄，完成對該患者壓力性損傷監(jiān)控的一級跟蹤管理；（6） 發(fā)生手術急性壓力性損傷，病區(qū)或ICU 護士長由0A 內網系統(tǒng)24 h 內上報大科護士長、院傷口護理管理小組、護理部，護理部通過護理管理平臺全面了解器官移植圍手術期患者壓力性損傷情況，完成對急性壓有力性損傷預控患者的二、三級跟蹤管理；（7） 護理部不定期對全院臨床科室進行某時段住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率橫截面調查，了解科室壓力性損傷及上報情況，避免科室瞞報、漏報、不報。

1.2.3 評判標準 圍手術期皮膚壓力性損傷分期，采用2016 年美國壓力性損傷顧問小組（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP） 發(fā)布的壓力性損傷分期標準[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 軟件包進行統(tǒng)計分析。術前一般資料為計量資料，選用獨立樣本t 檢驗比較兩組數(shù)據(jù)差異性。術后壓瘡發(fā)生情況屬于計數(shù)資料，選用卡方檢驗比較兩組差異性。相關分析中，既有計數(shù)資料又有計量資料，選用Spearman 相關分析方法進行分析。

2 結果

2.1 兩組器官移植患者發(fā)生壓傷情況

對照組肝移植患者發(fā)生2 期壓力性損傷8例，腎移植患者發(fā)生1 期壓力性損傷3例；治療組肝移植患者發(fā)生1 期壓力性損傷患者1例，2 期壓力性損傷患者2例，腎移植患者未發(fā)生，見表2。對照組未發(fā)生壓傷39例，發(fā)生壓傷例數(shù)11例，占22.0%；治療組未發(fā)生壓傷47例，發(fā)生壓傷例數(shù)3例，占6.0%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組器官移植患者發(fā)生壓傷情況［n（%）］Tab.2 Comparison of the incidence of stress injury between two groups of organ transplant patients［n（%）］

表3 兩組器官移植患者發(fā)生壓傷情況［n（%）］Tab.3 Comparison of the incidence of stress injury between two groups of organ transplant patients［n（%）］

2.2 兩組器官移植患者術后發(fā)生壓力性損傷相關因素

對照組中：與術后發(fā)生壓力性損傷有較強相關性的因素是：年齡，Braden 評分（術前）、Waterlow 評分、手術類型、手術時長（h）。治療組中：與術后發(fā)生壓瘡有較強相關性的因素是：年齡，Braden 評分（術前）、手術類型、術后第一次活動時間，見表4。

表4 發(fā)生壓力性損傷的相關因素分析Tab.4 The analysis of the related factors of stress injury

3 討論

器官移植患者因病情特殊，在實施治療的過程中存在較高的皮膚壓力性損傷的危險因素，如發(fā)生圍手術期急性皮膚壓力性損傷會直接導致治療費用及住院天數(shù)增加，同時影響患者的疾病康復。

通過研究筆者發(fā)現(xiàn)，器官移植患者圍手術期序貫性皮膚干預能有效降低圍手術期皮膚壓力性損傷發(fā)生率，有效實施器官移植患者圍手術期序貫性皮膚干預后，治療組患者壓力性損傷發(fā)生率為6%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。昆明市第一人民醫(yī)院自2016 年1 月至2017 年8 月，收集了68例接受器官移植患者（主要是肝移植患者） 數(shù)據(jù)，結果在圍手術期發(fā)生皮膚壓力性損傷患者為26例，壓力性損傷發(fā)生率為38.2%。圍手術期壓力性損傷占院內獲得性壓力性損傷的較大比例[6]，所以如何降低器官移植患者圍手術期壓力性損傷發(fā)生率是我院器官移植護理技術中心的工作重點。昆明市第一人民醫(yī)甘美醫(yī)院器官移植護理技術中心自2017 年10 月起對器官移植患者圍手術期實施序貫性皮膚干預，通過對器官移植患者圍手術期序貫性皮膚干預，形成評估標準、預防措施、治療護理標準，質量控制標準，體現(xiàn)專業(yè)護理能力及水平，提高護理質量。

本研究顯示：與術后發(fā)生壓力性損傷有較強相關性的因素是：年齡，Braden 評分（術前）、Waterlow評分、手術類型、手術時長（h）。治療組中：與術后發(fā)生壓瘡有較強相關性的因素是：年齡，Braden 評分（術前）、手術類型、術后第一次活動時間。

研究顯示：Braden 評分、Waterlow評分對發(fā)生壓力性損傷具有相關性（P＜0.05），與臨床評估數(shù)據(jù)相符。國內外壓瘡預防指南一致推薦：壓瘡危險因素的準確評估是制定有效預防和治療策略最為關鍵的步驟[7]。昆明市第一人民醫(yī)院壓力性損傷管理規(guī)范《壓力性損傷評估報告制度》 中嚴格要求護士對所有患者采用信度、效度較高的Braden評分量表（病房、ICU），Waterlow 評分量表（手術室），對患者皮膚進行評估，篩查出壓力性損傷高?；颊摺raden 評分≤18 分[8]、Waterlow 評分≥10 分[9]即存在發(fā)生壓力性損傷的危險因素，所以準確評估、判斷是壓力性損傷風險預警的關鍵。昆明市第一人民醫(yī)院每年對全院護士進行統(tǒng)一培訓，要求護士掌握Braden、Waterlow評分量表的評分內容和評分標準，護士長、傷口小組不定期檢查臨床護士對評估量表掌握、使用情況，以保證評估準確、客觀。針對存在高危因素患者對照組采取常規(guī)防壓護理措施；治療組實施序貫性皮膚干預，尤其在術前使用有邊泡沫敷料保護骶尾部、雙足跟部，有研究[10]表明：親水性泡沫敷料、薄膜類敷料及水膠體敷料等醫(yī)用膠粘劑的正確選擇與規(guī)范使用可降低皮下組織所受的剪切力減少表皮壓力，有效的減少了壓力性損傷的發(fā)生率，治療組每例患者術前骶尾部、雙足跟部均予有邊泡沫敷料保護，有效的降低了壓力性損傷的發(fā)生率。

研究還發(fā)現(xiàn)[11]：對照組、治療組壓力性損傷均發(fā)生于骶尾部、雙足跟部，與唐緒容，周蓉等[8]報道一致，因人體結構中最突出的骨結構為骨盆及跟骨，器官移植患者骶尾部、雙足跟部在術中易發(fā)生壓力性損傷。

研究顯示：手術類型、手術時長是術中、術后發(fā)生壓力性損傷的主要影響因素，對照組、治療組其中腎移植36例，肝移植14例，肝移植手術在手術難度上較腎移植大，所以手術時間較腎移植時間長。手術時間是導致術中壓力性損傷發(fā)生的重要危險因素，手術時間超過2.5 h 是壓瘡發(fā)生的高危因素，手術進行4 h 以上患者出現(xiàn)壓瘡的概率達到21.2%，且每延長0.5 h 發(fā)生率上升33%[12]。本研究在分析手術類型對發(fā)生影響因素相關系數(shù)（r），對照組為0.53（P＜0.05）、治療組為0.41（P＜0.05），提示在兩組中，手術類型與發(fā)生壓力性損傷有顯著相關性。對照組腎移植平均手術時長（4.26±0.85） h，肝移植平均手術時長（11.47±1.02） h；治療組腎移植平均手術時長（3.73±0.48） h，肝移植平均手術時長（10.25±1.54） h，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組手術時長相仿。但在進行相關性分析時對照組r=0.48，P＜0.05，提示有顯著相關性；與之相對的治療組r=0.24，P＞0.05，未有顯著相關性，以上數(shù)據(jù)表明：經過序貫性皮膚干預治療組的患者有可能減少術中壓力性損傷的發(fā)生。本研究顯示：對照組肝移植患者發(fā)生2 期壓力性損傷8例，腎移植患者發(fā)1 期壓力性損傷生3例；治療組肝移植患者發(fā)生2 期壓力性損傷患者2例，1 期壓力性損傷生1例，腎移植患者未發(fā)生。肝移植患者術后發(fā)生壓力性損傷可能與術中通血后門靜脈血流低灌注有關[13]。且肝移植手術時間長，術中供肝須冰屑低溫保存，供受體門靜脈吻合過程中需要低溫液灌注等特點，大幅增加了肝移植術中壓力性損傷的易發(fā)性[14]，肝移植手術較腎移植手術更易發(fā)生壓力性損傷，提示在肝移植患者圍手術期更應重視患者皮膚的評估、判斷，通過圍手術期序貫性皮膚干預，有效降低壓力性損傷的發(fā)生。

研究顯示，術后第一次活動時間（h） 對發(fā)生壓力性損傷具有相關性，對照組相關系數(shù)r=0.14，P＞0.05 無顯著相關性，而治療組相關系數(shù)r=0.36，P＜0.05，有顯著相關性，說明在序貫性皮膚干預中快速康復治療計劃的早期活動可有效降低壓力性損傷的發(fā)生，與郭憲民唐婉王秀榮報道一致[14]。

根據(jù)臨床經驗，筆者認為器官移植患者的體重、血清白蛋白（g/L）、T℃（血流阻斷、開放時）、術后下床時間（d），是發(fā)生壓力性損傷的相關因素，但本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，結果未顯示有顯著相關性，考慮與入選標準有關，筆者將進行進一步研究驗證。

隨著移植醫(yī)學的不斷發(fā)展，開展的手術從技術上、難度上都達到了新的高度，在被移植患者身體條件選擇上，適應癥及條件也更加寬泛，這將器官移植圍手術期的護理技術推向了更高的要求。但是到目前為止在器官移植臨床圍手術期的護理過程中并沒有形成相應的系統(tǒng)化的、序貫性的皮膚護理方案運用于臨床護理工作，缺少對患者皮膚管理的系統(tǒng)性指導標準。本研究對器官移植患者從病房-手術室-ICU-病房進行序貫性皮膚干預，包括對皮膚的評估、判斷、預防及相應的護理、治療，術后活動快速康復計劃、質量控制，形成成系統(tǒng)化、標準化的序貫性皮膚護理方案，并在臨床護理工作中推廣運用。同時病房、ICU、手術室將壓力性損傷發(fā)生率作為護理敏感指標納入器官移植圍手術期皮膚質量管理，建立了一套完善的護理敏感質量指標評價體系，規(guī)范了器官移植圍手術期護理質量評價要素及標準，為保障患者安全提供管理工具。護理人員能夠運用有效的圍手術期皮膚壓力性損傷風險評估工具，進行有效風險干預，降低器官移植患者圍手術期壓力性損傷發(fā)生率。筆者通過護理專業(yè)研究，探索和改善護理服務的品質，深化優(yōu)質護理，為患者提供滿意、優(yōu)質的護理照護，有效降低圍手術期皮膚壓力性損傷發(fā)生率，提高移植患者圍手術期護理質量，促進皮膚壓力性損傷護理質量改進，提高患者滿意度。

對器官移植患者圍手術期進行針對性的皮膚干預，達到減少或減輕皮膚問題，盡可能規(guī)避因圍手術期獲得性皮膚壓力性損傷影響患者的疾病康復及增加治療費用、延長住院天數(shù)。國內見相似的文獻報道，但未見到云南省內對器官移植患者圍手術期受壓皮膚干預對壓力性損傷發(fā)生的相關性研究相同的文獻報道。通過此研究昆明市第一人民醫(yī)院建立了標準、規(guī)范的圍手術期皮膚壓力性損傷評估標準、預防措施、治療標準及實施流程、質量控制標準，旨在指導臨床護士規(guī)范正確照護此類患者，探討有關皮膚壓力性損傷預防科學、合理的管理規(guī)范，以期為建立圍手術期壓力性損傷標準化預防措施，保障護理質量提供參考。

降低器官移植患者圍手術期皮膚壓力性損傷的發(fā)生率不是一個簡單的護理環(huán)節(jié)，而是整個觀念的轉變，文化的轉變，需要醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員、甚至包括患者家屬的共同參與。