唐浩然，任宗芳，吳雪松，陳 實(shí)，普兆凱，廖 陳

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸一科；2） 重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650101）

普外科是外科學(xué)各分支學(xué)科中的重中之重，也可以說是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)性學(xué)科之一，它涉及的器官多，疾病廣，而且在普外科疾病的診治中還必須涉及諸如婦科、產(chǎn)科、泌尿外科甚至血液內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科疾病的鑒別診斷和綜合治療，因此普外科的教學(xué)一直是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的重點(diǎn)。

而見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從單純的理論學(xué)習(xí)階段到臨床工作階段的過渡，能否在見習(xí)期間順利完成兩個(gè)階段角色的轉(zhuǎn)變，從而適應(yīng)今后的臨床實(shí)習(xí)及畢業(yè)后的臨床工作對(duì)我國的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量具有關(guān)鍵性的影響[1]。

目前的見習(xí)教學(xué)基本是學(xué)校布置教學(xué)大綱，布置教學(xué)任務(wù)，其內(nèi)容僅包括各班級(jí)在臨床科室的見習(xí)時(shí)間及見習(xí)課所需要完成的教學(xué)部分，而沒有提供具體的教學(xué)課程安排及教學(xué)方法。實(shí)際見習(xí)教學(xué)的方式、具體內(nèi)容完全由帶課教師自行安排。而事實(shí)上各醫(yī)學(xué)院校也沒有就應(yīng)該采用取何種教學(xué)方法達(dá)成共識(shí)。這種缺乏規(guī)范的見習(xí)教學(xué)必然導(dǎo)致各院校，各年級(jí)醫(yī)學(xué)生接受的見習(xí)授課都不同，教學(xué)質(zhì)量也就難以保證[2]。

事實(shí)上這一問題已經(jīng)早已引起了廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的關(guān)注，各項(xiàng)關(guān)于傳統(tǒng)教學(xué)方法與國際上流行的新型教學(xué)方法在見習(xí)教學(xué)中的效果對(duì)照研究報(bào)道層出不窮[3-5]，研究結(jié)果基本都表明新型教學(xué)方法效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，也有不少學(xué)者提出了將各種新的教學(xué)方法與多媒體、3D 影像等科技手段相結(jié)合的新嘗試，都取得了不錯(cuò)的效果[6-7]。然而目前還沒有各種新型教學(xué)方法之間見習(xí)教學(xué)效果的對(duì)照研究。

因此作者嘗試分別采用目前國際上公認(rèn)有效的新型教學(xué)方法（1） PBL 教學(xué)法（Problem-based learning）；（2） SP 教學(xué)法（Standard patients）；（3） CBL 教學(xué)法（Case-based learning）：（4） TBL教學(xué)法（Team-based learning） 來進(jìn)行普外見習(xí)教學(xué)，并比較這幾種教學(xué)方法的效果。

同時(shí)作者在對(duì)這四種教學(xué)方法進(jìn)行深入了解后認(rèn)為PBL 教學(xué)法與TBL 教學(xué)法這兩種方法的設(shè)計(jì)思路和教學(xué)流程基本相同，所不同的是PBL 教學(xué)法只提出臨床問題，而TBL 教學(xué)法既提出問題又提供設(shè)計(jì)好的病例及其資料。而且之前已經(jīng)有很多把不同教學(xué)方法聯(lián)合在一起的探索報(bào)道[3，5，8]，因此可以嘗試將PBL 和TBL 整合為一種教學(xué)方式。

由此，作者將目前流行的新型教學(xué)方法歸納為三種： （1） PBL/TBL 教學(xué)法；（2） SP 教學(xué)法；（3） CBL 教學(xué)法，將參與普通外科臨床見習(xí)的昆明醫(yī)科大學(xué)2017 及2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生共150 名隨機(jī)分成三組，分別以以上三種方法進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，并比較三組學(xué)生的教學(xué)效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以昆明醫(yī)科大學(xué)2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科見習(xí)學(xué)生150 人為研究對(duì)象，其中男生67 名，女生83 名。按見習(xí)課表的分組隨機(jī)分為三組，分別是A 組（50 人）：以PBL/TBL 教學(xué)法教學(xué)；B 組（50人）：以SP 法教學(xué)；C 組（50 人）：以CBL 法教學(xué)。其中A 組中，男生22 人，女生28 人平均年齡（22.37±1.14） 歲；B 組中，男生24 人，女生26 人，平均年齡（21.85±1.42） 歲；C 組中男生21 人，女生29 人，平均年齡（21.65±1.12） 歲。三組學(xué)生的基本資料對(duì)比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 見習(xí)課程和授課教師安排

三組學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容、順序及課時(shí)均按照《外科學(xué)》 （第八版） 教學(xué)大綱中普外科相關(guān)教學(xué)內(nèi)容安排。授課教師也為同一名教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的講師職稱教師。

1.3 教學(xué)方案設(shè)計(jì)

A 組（PBL/TBL 組）：教學(xué)過程為（1） 課前預(yù)習(xí)：課前一周將本次見習(xí)內(nèi)容告知同學(xué)，同學(xué)們可以通過復(fù)習(xí)教科書、查閱課外書及上網(wǎng)搜索相關(guān)知識(shí)等多種途徑學(xué)習(xí)見習(xí)內(nèi)容。每次課前預(yù)留10min溫習(xí)、總結(jié)授課內(nèi)容；（2） 教學(xué)分組：根據(jù)每個(gè)見習(xí)小組總?cè)藬?shù)不同（一般10～15 人） 將見習(xí)同學(xué)臨時(shí)分為3 組，每組3～5 人，分組方式為自由組合以保證團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，并要求每組推選出一名同學(xué)為組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)及總結(jié)發(fā)言；（3）見習(xí)教學(xué)：授課教師選取3 個(gè)本次教學(xué)疾病的臨床病例，提供病例資料，包括病史、檢查資料、治療記錄等，每組同學(xué)負(fù)責(zé)一個(gè)病例的學(xué)習(xí)，要求從該病例的病史特點(diǎn)、診斷經(jīng)過、治療方法、治療結(jié)果四個(gè)方面分別歸納，由組長(zhǎng)匯總發(fā)言，其余同學(xué)補(bǔ)充。三組發(fā)言完成后由教師點(diǎn)評(píng)，指出每組組長(zhǎng)發(fā)言中的不足，并針對(duì)發(fā)言過程中暴露的認(rèn)識(shí)不足的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行解說；（4） 課堂測(cè)驗(yàn)：為保證研究的有效，作者特意把課堂測(cè)驗(yàn)安排在課堂總結(jié)前進(jìn)行，而且設(shè)計(jì)了完全符合普外科疾病臨床診治思路的調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：病因（10 分）、典型表現(xiàn)（10 分）、診斷要點(diǎn)（20 分）、主要鑒別疾?。?0 分）、手術(shù)指征（20 分）、主要術(shù)式（20 分）、并發(fā)癥（10 分），總分100 分；（5） 課堂總結(jié)：最后由教師對(duì)本次教學(xué)疾病的診治進(jìn)行全面的總結(jié)，精講本節(jié)課疾病的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容，以加深同學(xué)對(duì)該部分知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

B 組（SP 組）：教學(xué)過程為（1） 課前預(yù)習(xí)與A 組相同；（2） 見習(xí)教學(xué)：授課教師選取一名有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)同學(xué)或規(guī)培醫(yī)生課前進(jìn)行培訓(xùn)，模擬患有本次授課疾?。ㄈ缂毙躁@尾炎） 的患者（SP），讓每名見習(xí)同學(xué)獨(dú)立對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP） 進(jìn)行問診、體檢，要求同學(xué)書面總結(jié)該病例的病史、需要做的檢查、診斷及鑒別診斷、治療方案。同學(xué)總結(jié)完成后教師針對(duì)每名同學(xué)的總結(jié)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出每名同學(xué)診治方案的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，使所有見習(xí)同學(xué)在聽取自己及其他同學(xué)的點(diǎn)評(píng)時(shí)不斷加深對(duì)該疾病診治的認(rèn)識(shí)；課堂測(cè)驗(yàn)及課堂總結(jié)與A 組相同。

C 組（CBL 組）：教學(xué)過程為（1） 課前預(yù)習(xí)；（2） 教學(xué)分組與A 組相同；（3） 見習(xí)教學(xué)：授課教師課前選取3 個(gè)與本次教學(xué)疾病內(nèi)容相關(guān)的住院病例，事先與患者做好溝通，征得患者同意后讓3組同學(xué)每組各負(fù)責(zé)一個(gè)病例的模擬診治。同學(xué)們直接面對(duì)真實(shí)病例，獨(dú)立完成問診、體檢（危重及圍術(shù)期患者病史由家屬配合完成），可以查看病例的各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果，但是不能查看病歷、病程記錄等主觀記錄以避免影響同學(xué)判斷。每組同學(xué)需根據(jù)各自的接診結(jié)果完成一個(gè)病例報(bào)告，報(bào)告必須包括（1） 病史/體檢結(jié)果；（2） 檢查/化驗(yàn)結(jié)果總結(jié)（尤其強(qiáng)調(diào)可以提出還需要完善哪些檢查）；（3） 診斷/鑒別診斷；（4） 治療方案（包括可以采用的術(shù)式及其并發(fā)癥）。病例報(bào)告由各組組長(zhǎng)匯報(bào)，組員補(bǔ)充。匯報(bào)完后授課教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；課堂測(cè)驗(yàn)及課堂總結(jié)與A 組相同。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果的評(píng)價(jià)采用客觀知識(shí)考核與主觀學(xué)生滿意度調(diào)查相結(jié)合的模式。課堂總結(jié)前以問卷形式進(jìn)行考核，考核內(nèi)容如前所述，采用百分制（0～100 分） 計(jì)分。同時(shí)通過問卷調(diào)查讓見習(xí)同學(xué)選擇最滿意的教學(xué)方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 軟件19.0 版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差顯示，采用單因素方差分析及多重比較分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 見習(xí)課考核成績(jī)

A 組（PBL/TBL 教學(xué)法） 成績(jī)87.02±7.29;B組（SP 教學(xué)法） 成績(jī)86.73±7.52；C 組（CBL 教學(xué)法） 成績(jī)89.93±5.98；單因素方差分析顯示F（2，645）=13.946，P＜0.001，說明三種方法差異顯著（表1）；進(jìn)一步用多重比較分析顯示A 組和B 組的差異不顯著；B 組和C 組的差異顯著；A 組和C 組的差異顯著。由此可知C 明顯優(yōu)于A 和B，A 和B 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組學(xué)生見習(xí)課考核成績(jī)?cè)u(píng)分單因素方差分析［（），分］Tab.1 Comparison of the students' score in the internship examination among the three groups by One-factor analysis of variance［（），score］

表1 三組學(xué)生見習(xí)課考核成績(jī)?cè)u(píng)分單因素方差分析［（），分］Tab.1 Comparison of the students' score in the internship examination among the three groups by One-factor analysis of variance［（），score］

2.2 見習(xí)方法問卷調(diào)查

見習(xí)同學(xué)共150 人，選擇A 組（PBL/TBL 教學(xué)法） 有29 人;選擇B 組（SP 教學(xué)法） 有19 人；選擇C 組（CBL 教學(xué)法） 有102 人。以卡方檢驗(yàn)分析，卡方值82.12，自由度2，P＜0.001，說明三種見習(xí)方法的選擇存在明顯差異，選擇C 組（CBL 教學(xué)法） 的同學(xué)遠(yuǎn)多于選擇A 組（PBL/TBL教學(xué)法） 和B 組（SP 教學(xué)法），見表2。

表2 學(xué)生見習(xí)方法選擇比較Tab.2 Comparison of student internship method selection

3 討論

目前國際上公認(rèn)有效的教學(xué)方法有以下四種：

3.1 PBL 教學(xué)法（Problem-based learning）

PBL 教學(xué)法的概念首先由加拿大的麥克馬斯特大學(xué)提出。該方法以問題為先導(dǎo)，即由教師先提出臨床問題，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，通過查閱資料、分析討論、歸納總結(jié)來解決問題，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[9-11]。

PBL 教學(xué)法將課程的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床特點(diǎn)整合，打破了基礎(chǔ)與臨床的界限，有助于學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樵\治臨床疾病的能力[10-12]。但是PBL 教學(xué)方法歸根結(jié)底還是在教室中“想”，學(xué)生無法置身于實(shí)際的臨床環(huán)境，缺乏對(duì)各類臨床病人的接觸，多少還有紙上談兵的意思。

3.2 TBL 教學(xué)法（Team-based learning）

TBL 教學(xué)法是以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，老師講授與學(xué)生討論相結(jié)合的教學(xué)法。該方法能提高學(xué)生分析與解決問題的能力，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，還能提高同學(xué)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[13]。TBL 教學(xué)法最大的優(yōu)點(diǎn)在于相對(duì)“客觀”，有分組討論前后的測(cè)試結(jié)果做為客觀依據(jù)，可以明確體現(xiàn)出分組討論的學(xué)習(xí)效果[1]。但不可否認(rèn)的是TBL 教學(xué)法與PBL 教學(xué)法具有相同的不足。

3.3 SP 教學(xué)法（Standard patients）

SP 教學(xué)法就是在授課時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行過相關(guān)培訓(xùn)的“標(biāo)準(zhǔn)化”正常人或臨床病人來模擬病人?！安∪恕蹦軌虮容^準(zhǔn)確的描述疾病的臨床癥狀，或回答與疾病相關(guān)的問題，學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題并提出診治意見，最后由授課教師進(jìn)行總結(jié)和指導(dǎo)[14]。

SP 教學(xué)法中的標(biāo)準(zhǔn)化的病人提供的疾病表述比較典型，對(duì)尚未接觸臨床病人的學(xué)生而言更容易將學(xué)到的理論知識(shí)與病例連接起來；而且在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的局勢(shì)下找到足夠合適并且配合的臨床病人日益困難，SP 教學(xué)法即能夠讓學(xué)生面對(duì)類似的臨床環(huán)境，又能夠避免激化可能存在的醫(yī)患糾紛。但是SP 教學(xué)法難以解決“標(biāo)準(zhǔn)化”病人與實(shí)際病人的差異，可能造成學(xué)生“以病代人”，即將某種疾病的臨床表現(xiàn)套入臨床診治，而缺乏對(duì)實(shí)際疾病表現(xiàn)復(fù)雜多變的認(rèn)識(shí)。

3.4 CBL 教學(xué)法（Case-based learning）

CBL 教學(xué)法是在授課前由教師選取所授疾病的臨床病例，教師提前告知學(xué)生預(yù)習(xí)。授課時(shí)讓學(xué)生分組對(duì)準(zhǔn)備好的臨床病人進(jìn)行問診、查體、歸納總結(jié)并提出診斷思路與治療方案。最后由教師針對(duì)每一組的發(fā)言進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)[15-16]。

CBL 教學(xué)法能于讓學(xué)生直接與臨床病人接觸從而體驗(yàn)到真正的臨床工作，而且教學(xué)流程符合正常的臨床疾病診治的程序，有利于能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和能力[17]。但是由于一方面授課教師所在科室不一定在規(guī)定的教學(xué)時(shí)間有與所要講授的疾病相同的臨床病人，另一方面很多病人并不愿意配合，因此CBL 教學(xué)法無可避免的具有難以找到足夠合適并且配合的臨床病人的問題。

以上四種見習(xí)教學(xué)方法均是目前流行的新型教學(xué)方法，已經(jīng)有大量研究證實(shí)這些方法的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的授課式教學(xué)，每種方法也有各自的特色及優(yōu)點(diǎn)，但是關(guān)于這些新型教學(xué)方法之間的比較研究卻很少。本研究在同一批同學(xué)的見習(xí)教學(xué)中隨機(jī)分組，采用不同的新型教學(xué)方法教學(xué)，使用相同的考核問卷評(píng)估教學(xué)效果，并使用相同的調(diào)查問卷讓同學(xué)自由選擇喜歡的見習(xí)教學(xué)方式。結(jié)果顯示不論是考核成績(jī)比較還是學(xué)生選擇人數(shù)上CBL 教學(xué)法均明顯優(yōu)于其他三種教學(xué)方法。

綜上所述，在普外科的見習(xí)教學(xué)中采用CBL教學(xué)法不僅客觀上能達(dá)到最好的教學(xué)效果，而且主觀上也最符合見習(xí)階段學(xué)生接觸真實(shí)臨床病人的意愿，CBL教學(xué)法是普外科見習(xí)教學(xué)的最佳選擇。