李長力，鄭喜勝，賈明雅，董照剛，左方田，周小超，魏 超

(南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南陽 473000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)主要通過飛沫和接觸傳播，傳播力強(qiáng)[1]。截至2月20日24時，全國累計確診達(dá)76 392人，國內(nèi)死亡率約為3.0%，主要為老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者，嚴(yán)重影響了人民生命安全和身體健康。南陽毗鄰湖北，疫情亦較嚴(yán)重。據(jù)此，本文回顧性分析了河南省南陽市中心醫(yī)院確診收治的COVID-19患者36例，分組探討其臨床特點，旨在為COVID-19的早期預(yù)防、快速診治及改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文回顧性分析了2020年1月22日～2月21日河南省南陽市中心醫(yī)院確診收治的36例COVID-19患者。本院診治中心共配備可收治確診患者的床位35張，醫(yī)生38人，護(hù)士201人，12臺高流量呼吸機(jī)，10臺有創(chuàng)呼吸機(jī)，10臺床旁血液凈化機(jī)，4臺無創(chuàng)呼吸機(jī)，3臺ECMO，1臺PICCO，以上設(shè)備均用于確診患者治療，且所有患者均經(jīng)流行病學(xué)、臨床特點篩查，最終經(jīng)實驗室核酸檢測陽性確診。經(jīng)診治后，截至2月21日，共治愈出院33例，死亡1例。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2020年1月22日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第三版)。

1.3 方法

所有患者咽拭子和血液標(biāo)本均由南陽市疾病預(yù)防控制中心集中收集，經(jīng)實驗室熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(T-PCR)檢測出呼吸道和血液標(biāo)本中存在nCoV-19(檢測儀器為上海捷諾公司生產(chǎn))。T-PCR陽性者再次將呼吸道及血液標(biāo)本送至河南省疾病預(yù)防控制中心確診。

1.4 臨床治療

首先，根據(jù)病情危重程度合理確定治療場所，危重患者盡早收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。積極給予有效氧療方案，其中鼻導(dǎo)管吸氧29例(80.6%)，高流量氧療3例(8.3%)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣4例(11.1%)。根據(jù)確診患者基礎(chǔ)疾病、感染嚴(yán)重程度及有無細(xì)菌感染，謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物，36例患者抗病毒藥物均給予重組人干擾素α-2b霧化吸入(成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2 ml，每日2次)及口服洛匹那韋/利托那韋片(每粒200 mg/50 mg每次2粒，每日2次)[2-3]。根據(jù)全身炎癥反應(yīng)，抗炎藥物選擇血必凈注射液者32例(88.9%)，同時依據(jù)疾病的不同階段分別予以南陽市中心醫(yī)院中醫(yī)專家組配制的中藥湯劑口服配合治療。對其中重型13例(36.1%)、危重型4例(11.1%)患者，給予皮質(zhì)類固醇療法(每日使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80 mg)加人免疫球蛋白20 g/d作為聯(lián)合治療方案[4]，其中1例危重型患者進(jìn)展迅速，雖給予抗病毒、激素、免疫球蛋白、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、ECMO、床旁血液凈化等治療，搶救無效，宣告臨床死亡。

1.5 觀察指標(biāo)

通過詳細(xì)詢問病史，采集患者既往史、流行病學(xué)、臨床特征等數(shù)據(jù)并記錄，從南陽市中心醫(yī)院病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)提取患者入院時生命特征、實驗室及影像學(xué)數(shù)據(jù)，包括：血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、動脈血氣分析及D-二聚體(D-D)；另行常規(guī)病原微生物學(xué)檢查。血細(xì)胞計數(shù)1～2天復(fù)查1次，血清生化3～5天查1次。影像學(xué)主要為胸部CT平掃檢查，入院初期1～2天查1次，恢復(fù)期5～7天復(fù)查1次。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

所收集數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量以M(P25,P75) 表示，使用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行比較；分類變量以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行比較。均以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)及臨床特征

目前36例患者中，湖北省居住或旅游史(鄂地輸入型)15例(41.7%)，湖北省人員接觸史(本地繼發(fā)型)21例(58.3%)；兩起為家庭聚集性感染。男∶女為14∶22，年齡25～98歲，中位年齡為51.0(39.5～62.8)歲，潛伏期多為1～8天。13例患者伴有基礎(chǔ)疾病(36.1%)，其中高血壓病8例(22.2%)、冠心病6例(16.7%)、糖尿病5例(13.9%)、慢性阻塞性肺疾病4例(11.1%)、腦梗死、慢性腎病、腫瘤各2例(5.6%)。首發(fā)癥狀以發(fā)熱常見[32例(88.9%)]，多伴乏力28例(77.8%)、咳嗽21例(58.3%)、呼吸困難16例(44.4%)、咳痰12例(33.3%)，腹痛、腹瀉、胸痛癥狀較少見。根據(jù)我國《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》中的臨床分型，36例患者以普通型為主[18例(50%)]，平均住院天數(shù)為14天，中位數(shù)為13(11.0～15.3)天。入院后以鼻導(dǎo)管吸氧為主[29例(80.6%)]，高流量氧療3例(8.3%)，無創(chuàng)呼吸機(jī)4例(11.1%)。上述相關(guān)流行病學(xué)、嚴(yán)重程度分型、臨床特征在鄂地輸入型及本地繼發(fā)型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 2020年1月22日～2月21日河南省南陽市36例COVID-19患者的臨床特征

注：1 數(shù)據(jù)以中位數(shù)M(P25，P75)和n/N(%)表示；2 COVID-19為新型冠狀病毒性肺炎；1 mmHg=0.133 kPa；比較鄂地輸入型和本地繼發(fā)型患者的P值來自χ2檢驗、Fisher精確檢驗或Mann-WhitneyU檢驗

2.2 實驗室檢查

36例確診COVID-19患者，1例血常規(guī)數(shù)據(jù)丟失，余35例，其中白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少31例(88.6%)，淋巴細(xì)胞減少23例(65.7%)；鄂地輸入型與本地繼發(fā)型患者白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEU)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)和血小板計數(shù)(PLT)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在凝血指標(biāo)、D-二聚體、肝功能、腎功能、動脈血氣分析、心肌酶間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。鄂地輸入型患者PCT中位數(shù)高于本地繼發(fā)型，有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049)(見表2)。

表2 南陽市36例COVID-19患者實驗室檢查及影像學(xué)特征

2.3 影像學(xué)檢查

36例患者均進(jìn)行了動態(tài)的胸部影像學(xué)檢查，胸部CT多表現(xiàn)為單肺或雙肺多發(fā)絮狀或片狀磨玻璃影，局部可見“鋪路石征”，早期多位于外緣或下段；其中1例(2.8%)危重型行多次肺部CT檢查，回示雙肺部可見大片狀實變，內(nèi)可見空氣支氣管征，局部出現(xiàn)纖維化；4例(11.1%)患者病情進(jìn)展，復(fù)查胸部X線片提示：兩肺紋理增多模糊，兩肺野顯示點片狀模糊陰影。結(jié)果顯示：雙肺呈磨玻璃影改變有30例(83.3%),其中18例(60%)治療后逐漸消散；8例(22.2%)陰影在幾天內(nèi)迅速擴(kuò)散，4例(11.1%)肺部陰影擴(kuò)散不明顯；右肺有單發(fā)或多發(fā)實變陰影者5例(13.9%)；其中1例(2.8%)確診患者胸部影像學(xué)無明顯異常。上述影像學(xué)檢查鄂地輸入型及本地繼發(fā)型間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1、圖2和圖3)。

圖1 孔某，女，26歲，輕型，胸部CT平掃提示雙肺無明顯異常

圖2 陳某某，女，63歲，普通型，胸部CT平掃提示右肺中葉少許高密度條索灶

圖3 陳某，女，31歲，普通型，胸部CT平掃提示右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)小片狀磨玻璃影

2.4 治療轉(zhuǎn)歸

36例COVID-19患者，截至2月21日，經(jīng)綜合治療，共計33例治愈出院；其中本地繼發(fā)型出院20例，鄂地輸入型患者出院13例。另2例繼續(xù)接受治療，其中1例鄂地輸入型患者死亡，其長期合并高血壓病、糖尿病，病情進(jìn)展迅速，合并嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙，雖給予有創(chuàng)呼吸機(jī)、ECMO、床旁血液凈化等積極治療，最終無效，宣告臨床死亡；患者轉(zhuǎn)歸在鄂地輸入型及本地繼發(fā)型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

COVID-19是一種新的傳染病。研究發(fā)現(xiàn)，nCoV-19是人類冠狀病毒中的第七種，屬于β冠狀病毒，相關(guān)研究推斷其自然宿主可能是蝙蝠[5]；通過S蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)互相作用的分子機(jī)制，感染人的呼吸道上皮細(xì)胞，因此對人有很強(qiáng)的感染能力[6]。本研究中36例患者男女比例為1∶1.57，其中輸入型患者男女比為1.14∶1，本地繼發(fā)型患者男女比為1∶2.5；與房曉偉等[7]研究的男性患病比例高不一致，可能與本地繼發(fā)型患者中有2起以女性為主的家庭聚集性感染，加之受限于例數(shù)少有關(guān)。鄂地輸入型COVID-19 15例(41.7%)，本地繼發(fā)COVID-19 21例(58.3%)，潛伏期1～8天，一般3～7天。以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者32例(88.9%)，其中17例(47.2%)體溫<38 ℃,提示對有明確COVID-19患者接觸后出現(xiàn)低熱或體溫正常亦應(yīng)警惕COVID-19。有1例以頭痛為首發(fā)表現(xiàn)，腹瀉、胸痛等非特異性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀較為少見，但nCoV-19還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀[5,8]。經(jīng)回顧性分析，鄂地輸入型及本地繼發(fā)型COVID-19患者在流行病學(xué)及臨床特征間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因是nCoV-19具有較強(qiáng)傳染性及隱蔽性，潛伏期長，少數(shù)可見14天以上。另本地繼發(fā)型患者中有4例既無湖北省居住或旅游史，又無明確湖北省人員接觸史，考慮可能為與無癥狀病毒攜帶者接觸有關(guān)。故對于COVID-19預(yù)防，重在居家隔離，注意個人防護(hù)。

本組回顧性36例患者中，白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少者31例(88.6%)，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少者22例(64.7%)；而PCT升高者僅有8例(22.2%)；入院時血凝常規(guī)、生化檢查(肝腎功能、心肌酶)多數(shù)正常，無特異性表現(xiàn)；但氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分型不同，波動較大，中位數(shù)為299(229，424.5)。其中鄂地輸入型患者PCT水平明顯高于本地繼發(fā)型(P<0.05)，考慮與本研究收集COVID-19例數(shù)較少，加之部分患者合并細(xì)菌感染有關(guān)。故早期完善血常規(guī)檢查，依據(jù)WBC、LYM及PCT水平，結(jié)合流行病學(xué)及首發(fā)癥狀，對COVID-19診斷做出初步篩查，做到早期隔離、預(yù)防及治療。

經(jīng)流行病學(xué)、實驗室檢查初步篩查可疑患者，COVID-19診斷需影像學(xué)檢查支持。依據(jù)個人病毒載量、伴隨基礎(chǔ)疾病不同，病情進(jìn)展速度不同，嚴(yán)重程度各異；部分患者病情進(jìn)展迅速，胸部正位片或CT平掃快速出現(xiàn)多發(fā)絮狀或片狀磨玻璃影，甚至大面積實變；部分患者亦可癥狀輕微，胸部影像學(xué)無異常，但仍具有傳染性。COVID-19肺部陰影可見單側(cè)，但是雙側(cè)更常見，多數(shù)治療后好轉(zhuǎn)，部分患者進(jìn)展迅速。本組36例患者中，35例有明顯的肺部陰影改變，進(jìn)展迅速者9例，后期出現(xiàn)呼吸困難者16例，有5例行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，2例經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。但鄂地輸入型與本地繼發(fā)型患者在影像學(xué)檢查中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與COVID-19起病快、進(jìn)展迅速有關(guān)。綜上所述，COVID-19患者肺部影像學(xué)的特征性表現(xiàn)是臨床診斷不可或缺的重要組成部分。目前，熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測出呼吸道和血液標(biāo)本中存在nCoV-19，大大提高了COVID-19確診率，對疾病防控及治療作出了巨大貢獻(xiàn)。

對COVID-19的治療方案，主要是依據(jù)病情嚴(yán)重程度給予氧療、抗病毒、抗細(xì)菌、中成藥抗炎及對癥支持的綜合治療。采用中西醫(yī)結(jié)合方案，聯(lián)合我國傳統(tǒng)中藥服用開展治療時療效顯著。對于重癥COVID-19或伴隨基礎(chǔ)疾病多、病情進(jìn)展迅速患者，聯(lián)合激素、免疫球蛋白應(yīng)用，可改善COVID-19患者預(yù)后。36例確診COVID-19患者中有1例死亡，為男性，52歲，給予抗病毒、激素、免疫球蛋白、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、ECMO、床旁血液凈化等積極診治，搶救無效，宣告臨床死亡；分析原因為：既往長期合并高血壓病、糖尿病，入院后病情進(jìn)展迅速，兩肺從早期磨玻璃樣改變快速進(jìn)展為雙肺實變及纖維化，最終合并嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能障礙。鄂地輸入型及本地繼發(fā)型患者在轉(zhuǎn)歸間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

COVID-19具有傳染性強(qiáng)、病情進(jìn)展快、臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)多樣的特點。早期診斷、早期治療的同時積極處理和干預(yù)伴隨的基礎(chǔ)疾病，可顯著改善患者預(yù)后并降低死亡率。鄂地輸入型和本地繼發(fā)型患者在流行病學(xué)、臨床特征、影像學(xué)檢查及診療轉(zhuǎn)歸間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能原因：nCoV-19傳染性強(qiáng)，病毒尚未變異，本次疫情得益于舉全國之力使之快速得以遏制，其致病特點短時間內(nèi)尚未改變；另限于例數(shù)少、地域差異及相關(guān)研究較少，故鄂地輸入型與本地繼發(fā)型患者的流行病學(xué)、臨床特征及診療轉(zhuǎn)歸是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，仍需大樣本、多中心研究來證實。