肖筱 陳靜 李向群 夏珍 欒瑞融 饒立歆 沈鑫

結(jié)核病是通過呼吸道傳播的慢性傳染病，是全球主要的致命性傳染病之一[1]，對全球衛(wèi)生及經(jīng)濟發(fā)展造成巨大威脅[2]。中國作為全球結(jié)核病負擔第二位的國家[3]，結(jié)核病防控任務異常艱巨。學校作為人群密集的場所，師生間交流廣泛、長時間密閉環(huán)境下密切接觸，學生學習負擔重、免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟、卡介苗保護效力下降等因素，均為結(jié)核分枝桿菌的傳播提供了條件，與其他群體相比，更易發(fā)生結(jié)核病的傳播流行[4-5]。學生作為結(jié)核病防治重點人群，對我國結(jié)核病防治工作水平的提升及全球終止結(jié)核病愿景的實現(xiàn)意義重大。近年來，各類學校結(jié)核病聚集性疫情時有發(fā)生，不僅影響教師和學生的身心健康，還擾亂學校正常的教學秩序，造成不良的社會影響。筆者通過了解2009—2017年上海市學校結(jié)核病疫情變化趨勢，為發(fā)現(xiàn)上海市學校結(jié)核病防控重點，更好地降低學校結(jié)核病疫情及完善防控策略提供依據(jù)。

資料和方法

1.研究資料：通過《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》收集2009—2017年上海市登記為“學生”的肺結(jié)核發(fā)病患者資料，包括一般情況(年齡、性別、戶籍、是否重癥、涂片結(jié)果等)、就診信息、診斷結(jié)果等；同時從《2018年上海統(tǒng)計年鑒》獲取2009—2017年在校學生人口數(shù)資料。通過學生肺結(jié)核報告發(fā)病率(/10萬)、報告發(fā)病例數(shù)人群順位、發(fā)病率的變化趨勢等指標對2009—2017年上海市學生肺結(jié)核疫情的分布特征進行描述。

2.統(tǒng)計學處理：采用Excel 2010導出并整理數(shù)據(jù)，運用SPSS 20.0軟件進行發(fā)病率和時間變化趨勢的統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?？紤]本研究人口數(shù)較小，有序分類變量(年份)較多，故選擇線性回歸分析方法來判斷率的趨勢，即假定率的每年穩(wěn)定改變是基于率的自然對數(shù)的線性模型。以發(fā)病率的自然對數(shù)(Y)為因變量，年份為自變量(X)構(gòu)建線性模型，即Y=ln(發(fā)病率)=α+βX+ε，其中α為常數(shù)項，β為回歸系數(shù)，ε為隨機誤差項。利用β估算年度變化百分比(annual percentage change，APC)，通過計算APC來描述率的時間變化趨勢，APC=100×(eβ-1)，通過對β值進行t檢驗來判斷APC是否具有統(tǒng)計學意義，當t檢驗無統(tǒng)計學意義時認為率的時間趨勢無變化；當t檢驗有統(tǒng)計學意義時，即β值具有統(tǒng)計學意義，表示率的時間變化有變化，即APC為正值代表上升趨勢，負值則代表下降趨勢[6-7]。

結(jié) 果

1.時間分布：2009—2017年上海市學生肺結(jié)核報告發(fā)病率維持在15/10萬～20/10萬，并且由2009年的19.70/10萬下降至2017年的15.31/10萬，年均下降2.96%(總趨勢Y=58.562-0.030X，APC=-2.96；t=-5.158，P=0.001)。根據(jù)趨勢，將學生肺結(jié)核發(fā)病率下降分為兩個階段：一階段(2009—2012年)未見明顯下降趨勢(Y=172.222-0.086X，APC=-8.24；t=-5.887，P=0.107)；二階段(2013—2017年)年均下降4.59%，下降趨勢明顯(Y=92.924-0.047X，APC=-4.59；t=-5.360，P=0.013)(表1，圖1)。學生報告發(fā)病例數(shù)人群順位始終為第三，占全人群報告發(fā)病例數(shù)的5%左右。

表1 2009—2017年上海市學生肺結(jié)核報告發(fā)病情況

注學生肺結(jié)核報告發(fā)病率=(學生報告發(fā)病例數(shù)/在校學生數(shù))×10萬/10萬。學生報告發(fā)病例數(shù)占比=學生報告發(fā)病例數(shù)/全人群報告發(fā)病例數(shù)×100%

2.人群分布：將2009—2017年上海市學生肺結(jié)核報告發(fā)病患者按年齡分組，可見發(fā)病例數(shù)隨年齡增長而增加，峰值為19歲及以上的大學人群，占總報告患者例數(shù)的61.94%(1963/3169)，且男性明顯多于女性(χ2=18.226，P=0.020)(表2)。2009—2017年學生報告發(fā)病患者中，本地學生患者構(gòu)成比呈下降趨勢，由2009年的64.77%下降至2017年的45.85%，年均下降4.11%(Y=83.109-0.042X，APC=-4.11；t=-7.897，P<0.001)；而外地學生患者構(gòu)成比呈上升趨勢，由2009年的35.23%上升至2017年的44.15%，年均上升5.44%(Y=-108.161+0.053X，APC=5.44；t=7.653，P<0.001)(表3)。2009—2017年上海市學生肺結(jié)核報告發(fā)病患者中，重癥患者比率呈現(xiàn)下降趨勢(Y=339.673-0.170X，APC=-15.63；t=-2.243，P=0.060，峰值位于2011年(47.35%)，2017年低至3.65%；本地重癥患者各年的發(fā)生率間比較差異無統(tǒng)計學意義(Y=548.357-0.273X，APC=-23.89；t=-2.037，P=0.081)，而在外地學生中顯示重癥患者的發(fā)生率年均下降13.67%(Y=293.665-0.147X，APC=-13.67；t=-2.616，P=0.035)。痰涂片總陽性率、本地和外地痰涂片陽性率各年間比較差異均無統(tǒng)計學意義(分別為Y=6.141-0.004X，APC=-0.40；t=-0.264，P=0.800。Y=-23.289+0.011X，APC=-1.11；t=0.565，P=0.590。Y=52.336-0.027X，APC=-2.66；t=-1.306，P=0.233)(表3)。

討 論

近年來，上海市學生肺結(jié)核報告發(fā)病率穩(wěn)中有降，與全國水平接近[8]。2010年和2011年國家和上海市先后下發(fā)了“學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)”和“關于印發(fā)《上海市學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)的通知》”，2013年在個別高校發(fā)生聚集性疫情的背景下，本市針對學校結(jié)核病防控薄弱環(huán)節(jié)再次下發(fā)“《關于進一步加強本市學校結(jié)核病防控工作的通知》”，在規(guī)范的指導下，本市嚴格落實各類體檢及晨檢、因病缺勤制度，重視校園健康教育及防病意識的提高，規(guī)范疫情處置工作，關口前移，聯(lián)防聯(lián)控，本市學校結(jié)核病防控工作取得了一定成效。

表2 各年齡組報告肺結(jié)核患者在不同性別中的分布

表3 2009—2017年學生肺結(jié)核報告患者不同人群特征

學校作為師生密切接觸場所，一旦發(fā)生肺結(jié)核患者，極易造成結(jié)核病的傳播，產(chǎn)生部分結(jié)核潛伏感染者，為每年結(jié)核病的發(fā)病及死亡帶來潛在風險，因此積極發(fā)現(xiàn)并預防性治療結(jié)核潛伏感染者，是避免其發(fā)展為活動性結(jié)核病患者的全球基本公共衛(wèi)生策略[9-10]和重要措施[11]。我國推薦對結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性或γ干擾素釋放試驗陽性的學生肺結(jié)核患者密切接觸者進行預防性服藥干預，但是目前上海市學校密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的學生結(jié)核潛伏感染者對預防性治療接受度普遍較低，且尚缺乏對密切接觸者篩查的明確文件指導，給學校結(jié)核病防控工作帶來巨大挑戰(zhàn)，不利于學校結(jié)核病防控工作的開展。

按照不同人群分類，本研究學生肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)人群順位始終為第三，分析其原因可能與上海市近年來始終高度重視學校結(jié)核病防控工作，強調(diào)學生結(jié)核病上傳上報工作的及時性與規(guī)范性，積極促進并規(guī)范學校健康教育、健康檢查及學校結(jié)核病疫情處置工作相關。

實際工作中發(fā)現(xiàn)，本市每年學生肺結(jié)核報告患者絕大部分為因癥就診的患者，且在時間分布上的差異均無統(tǒng)計學意義，未見入學體檢時間段出現(xiàn)報告高峰，可排除因大學入學體檢造成的混雜，故認為上海市學校結(jié)核病疫情多發(fā)生于大學校園。上海作為高校聚集城市，每年輸入大量外地生源，本研究顯示近年來報告的學生肺結(jié)核患者中外地學生占比逐年升高，且男性學生多于女性學生，與其他研究結(jié)論一致[12-13]，這可能與男生活動范圍較廣、相互間接觸頻繁，及其不良生活習慣較多相關。建議：首先，應將高校學校結(jié)核病防控工作作為進一步控制本市學校結(jié)核病疫情的重點，加強新生入學體檢，將結(jié)核感染檢測納入體檢項目，重視學生假期返校后的健康檢查或癥狀監(jiān)測，尤其要關注我國高疫情地區(qū)來上海就讀學生的健康狀況，可考慮對我國結(jié)核病高流行地區(qū)來上海的學生進行每年一次的可疑癥狀篩查，最大限度避免輸入性傳播；其次，加強日常學校結(jié)核病監(jiān)測及健康教育工作，可考慮在高校聚集區(qū)依托高校紅十字會等學生組織進行結(jié)核病同伴教育試點，征集創(chuàng)意，利用好新媒體開展大學結(jié)核病防控知識健康教育，尤其要關注男生群體，以助于學生結(jié)核病核心知識的掌握、學生肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及結(jié)核潛伏感染者預防性服藥工作的開展。

涂陽和重癥肺結(jié)核患者病情相對嚴重，傳播風險大。本研究結(jié)果顯示，學生肺結(jié)核患者涂陽率未發(fā)現(xiàn)顯著性變化，這可能與上海市一貫嚴格執(zhí)行國家結(jié)核病診療規(guī)范，涂陰肺結(jié)核診斷及實驗室檢驗質(zhì)量水平穩(wěn)定，結(jié)核病診療工作標準化及規(guī)范化有關。另外，近年來本市外地重癥學生患者明顯減少，可能與學校結(jié)核病健康教育的開展及學生健康意識的提升，以及逐步規(guī)范的晨檢/因病缺勤登記追蹤和密切接觸者篩查工作密切相關，同時也是本市近年來學校結(jié)核病防控各項措施有效落實的有力印證。

綜上，上海市近年來學校結(jié)核病防控工作總體較為規(guī)范并取得一定成效，然而高校輸入性患者仍逐年上升，且高校男生是健康教育的重點人群，為進一步降低本市學校結(jié)核病疫情，應出臺更具指導性的學校結(jié)核病防控政策，包括有針對性的加強學校結(jié)核病健康教育工作，結(jié)核感染檢測納入新生入學體檢項目，重視外地來滬學生尤其是來自高疫情地區(qū)學生的健康檢查工作，明確密切接觸者篩查工作中的篩查范圍、時點及方法，規(guī)范篩查后各項處置工作等。