楊 玲 張春梅 劉 佳 溫琰萍 張 戈

結(jié)腸癌的發(fā)病率和病死率均較高，居于惡性腫瘤前列，多發(fā)于中老年人，目前采取腹腔鏡下根治切除術(shù)是臨床最佳治療方案。由于氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有不良影響，因此腹腔鏡手術(shù)首選在全身麻醉下進(jìn)行[1]。但有學(xué)者指出，全身麻醉僅抑制下丘腦至大腦皮層投射系統(tǒng)和大腦皮層邊緣系統(tǒng)，對(duì)交感神經(jīng)低級(jí)中樞傳導(dǎo)的阻滯作用較弱，因此全麻患者依然會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓升高等現(xiàn)象[2]。硬膜外阻滯可直接阻斷交感神經(jīng)低級(jí)中樞傳導(dǎo)，理論上可減輕機(jī)體因麻醉、手術(shù)操作而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少心血管不良事件的發(fā)生[3]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)也是全麻手術(shù)后較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究旨在探討全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者循環(huán)功能、血清S100β蛋白水平和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月我院收治的60例腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[4]中結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為早期單發(fā)病灶；③符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④均于我院接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)；⑤患者均自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過(guò)化療或免疫治療者；②合并心腦血管疾病者；③術(shù)前使用過(guò)類固醇藥物；④合并內(nèi)分泌疾病或免疫性疾病者；⑤合并消化道潰瘍疾病或凝血性疾病者；⑥合并其他惡性腫瘤或精神性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組患者男性18例，女性12例；年齡41～71歲，平均(57.28±10.31)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)14例；結(jié)腸癌Dukes分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例；手術(shù)時(shí)間(212.48±41.65)min。對(duì)照組患者男性15例，女性15例；年齡40～69歲，平均(55.87±9.45)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例；結(jié)腸癌Dukes分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例；手術(shù)時(shí)間(208.41±39.23)min。2組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等生命體征，在局麻下行頸內(nèi)深靜脈穿刺置管，使用6%羥乙基淀粉擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。觀察組在全麻誘導(dǎo)前20 min予以硬膜外阻滯：選擇L1～2椎間隙穿刺并向頭側(cè)置管，向硬膜腔注入2%利多卡因3 ml，5 min后確認(rèn)無(wú)脊髓麻醉征象后注入0.5%布比卡因6～10 ml，控制麻醉水平在T6以下，術(shù)中每隔1 h追加0.5%布比卡因5～6 ml。硬膜外麻醉起效后行全身麻醉：靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg。對(duì)照組僅采取全身麻醉，麻醉方案同觀察組。2組患者全身麻醉后行氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，頻率12次/min，維持呼氣末CO2分壓在35～45 mmHg之間。麻醉維持方案：吸入七氟烷，控制吸入濃度，維持患者心率波動(dòng)控制在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)；通過(guò)靜脈泵泵入瑞芬太尼0.1 μg/kg/min+維庫(kù)溴銨0.1 μg/kg/min以維持肌松。手術(shù)完成前30 min停止泵入肌松藥，結(jié)束前10 min停止麻醉用藥。2組患者均由同一組醫(yī)生完成腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后予以相同的鎮(zhèn)痛方法，常規(guī)拔管操作后觀察30 min，然后送往病房予以常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄2組患者在全麻誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后(T2)、氣腹建立后15 min(T3)、氣腹結(jié)束后(T4)、拔管后5 min(T5)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。②分別于麻醉前、術(shù)后2 h、24 h、48 h、72 h采集患者肘靜脈血2 ml，常規(guī)分離血清備用，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)S100β蛋白含量。③分別于麻醉前、術(shù)后2 h、24 h、48 h、72 h，采取簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)[5]對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估；MMSE包括定向力(10分)、記憶力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)等5個(gè)維度11個(gè)評(píng)分項(xiàng)，最高分30分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分低于2分則判定為發(fā)生POCD。④蘇醒情況：記錄2組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停用麻醉藥物至患者可喚醒并能完成簡(jiǎn)單指令)、拔管時(shí)間(停用麻醉藥物至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間)、蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能比較

2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。組間比較，觀察組患者在T3時(shí)間點(diǎn)MAP、T5時(shí)間點(diǎn)HR均低于對(duì)照組(P<0.05)；T4時(shí)間點(diǎn)MAP及T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較

觀察組患者在術(shù)后2 h、24 h、48 h、72 h的血清S100β蛋白水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組患者蘇醒期情況比較

觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能比較

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較

表3 2組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較(例，%)

表4 2組患者蘇醒期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)腸癌在中老年人群中發(fā)病率較高，目前臨床上首選腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的建立、氣管插管及拔管操作均會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。中老年人對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力較差，圍術(shù)期出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率較高，直接對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，因此選擇合適的麻醉方案對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和預(yù)后有重要意義。

CO2氣腹的建立是腹腔鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，腹腔內(nèi)壓力隨著氣腹建立而逐漸升高，臟器和大血管受擠壓而導(dǎo)致外周血管阻力增加。同時(shí)，血管加壓素、兒茶酚胺、腎素-血管緊張素等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在氣腹建立時(shí)被激活，也可導(dǎo)致外周阻力增強(qiáng)，血壓上升[6]。為減輕氣腹建立給患者帶來(lái)的不良感受，腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)通常采取全身麻醉，但全麻不能有效阻斷交感神經(jīng)低級(jí)中樞的傳導(dǎo)，導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，去甲腎上腺素的分泌增加使得全麻患者的心率、血壓依然處于波動(dòng)狀態(tài)[7-8]。硬膜外阻滯是對(duì)脊髓平面進(jìn)行直接的阻斷作用，可有效阻斷交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，減少去甲腎上腺素分泌，從而促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9-10]。本研究中，2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較均有顯著差異性，說(shuō)明手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)存在波動(dòng)，均在正常范圍內(nèi)。組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在T3時(shí)間點(diǎn)MAP、T5時(shí)間點(diǎn)HR均低于對(duì)照組，T4時(shí)間點(diǎn)MAP、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR均高于對(duì)照組，表明復(fù)合硬膜外阻滯的患者血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，安全性更高。

S100β蛋白是一種主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的酸性鈣結(jié)合蛋白，正常情況下不會(huì)通過(guò)血腦屏障，但腦組織受損后，細(xì)胞膜完整性和通透性被破壞，可溶性的S100β蛋白透過(guò)血腦屏障可進(jìn)入血液和腦脊液中[11-12]。細(xì)胞外S100β蛋白的濃度在生理劑量之下具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，高于生理劑量則有一定的神經(jīng)毒性，持續(xù)的高濃度則表明存在進(jìn)行性腦損傷[13-14]。由于血清S100β蛋白濃度與機(jī)體神經(jīng)精神行為有密切聯(lián)系，臨床上常將其作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性生化標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后2 h、24 h、48 h、72 h的血清S100β蛋白水平均低于對(duì)照組，且術(shù)后72 h時(shí)，觀察組患者血清血清S100β蛋白水平基本恢復(fù)至術(shù)前，而對(duì)照組患者依然高于術(shù)前，表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯可減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

老年手術(shù)患者POCD發(fā)生率較高，大多學(xué)者認(rèn)為該并發(fā)癥是由麻醉和手術(shù)誘發(fā)、多種因素綜合作用所致的神經(jīng)功能減退，多數(shù)患者發(fā)生的POCD是可逆的，少數(shù)術(shù)后存在長(zhǎng)期甚至永久的認(rèn)知障礙[15]。本研究對(duì)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者的POCD發(fā)生情況進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，2組患者在術(shù)后2 h POCD發(fā)生率均較高，分析原因可能與麻醉藥物在短時(shí)間內(nèi)尚未完全代謝從而引起的殘留效應(yīng)有關(guān)[16]。但觀察組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組，則提示全麻復(fù)合硬膜外阻滯確能降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2種麻醉方式聯(lián)合使用，一方面可減少手術(shù)刺激對(duì)海馬神經(jīng)元的損傷，另一方面可減少全麻藥物使用劑量，從而減輕神經(jīng)元毒性，有效減少POCD的發(fā)生[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)少于對(duì)照組，證明了全麻復(fù)合硬膜外阻滯可有效改善患者蘇醒期質(zhì)量，較單純的全麻有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者采取全麻復(fù)合硬膜外阻滯有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可減輕神經(jīng)功能損傷和應(yīng)激反應(yīng)，減少POCD發(fā)生，并提高蘇醒期質(zhì)量，是值得推廣的麻醉方案。