龍?zhí)鞁?唐智軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院，湖南常德 415000

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一類發(fā)病率較高的慢性非特異性炎性腸道疾病，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰在17 ～40 歲之間，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異[1]。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液膿血便等，因其反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前認(rèn)為與免疫異常、腸道環(huán)境、遺傳、感染、精神等多因素相關(guān)[2]。西醫(yī)治療以水楊酸柳氮磺胺類、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等為主[3]，長(zhǎng)期使用上述藥物均存在一定不良反應(yīng)，且生物制劑因其價(jià)格高昂使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[4]。反觀中醫(yī)治療UC 具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[5-6]。本研究分析了國(guó)內(nèi)10 年來(lái)相關(guān)研究文獻(xiàn)，通過(guò)Meta 分析客觀評(píng)價(jià)中藥復(fù)方口服對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證的治療效果，以期為臨床廣泛應(yīng)用中藥復(fù)方治療潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），檢索時(shí)間均為2009年1 ～12 月。中文檢索詞將“潰瘍性結(jié)腸炎”“大腸濕熱證”作為關(guān)鍵詞或主題詞。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入中藥復(fù)方治療潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)（RCT）及臨床觀察，盲法不限；（2）治療組采用辨證論治指導(dǎo)下的中藥復(fù)方聯(lián)合或不聯(lián)合西醫(yī)治療；對(duì)照組采用純西醫(yī)治療；（3）文獻(xiàn)中納入的患者明確潰瘍性結(jié)腸炎診斷，且中醫(yī)辨證明確；（4）中藥復(fù)方口服治療有明確的例數(shù)。

1.3 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）綜述、經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、基礎(chǔ)研究；（2）非隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；合并其他消化道疾??；對(duì)水楊酸類藥物過(guò)敏者；（3）合并嚴(yán)重心肺腦疾病、肝腎疾??；哺乳期、妊娠期婦女；（4）病例＜25 例。

1.4 資料提取和規(guī)范

全文閱讀后提取以下信息并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，提取條目包括作者姓名、發(fā)表年份、各組受試者例數(shù)、各組有效例數(shù)、治療時(shí)間、治療及對(duì)照組措施、隨機(jī)分配方法、結(jié)局指標(biāo)（有效率、腹瀉評(píng)分、腹痛評(píng)分、黏液膿血便評(píng)分、內(nèi)鏡評(píng)分）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良Jadad 評(píng)分量表[7]對(duì)RCT 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）隨機(jī)化隱藏；（3）盲法；（4）撤出與失訪。由1 ～3 分為低質(zhì)量，4 ～7分為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入研究有足夠相似性時(shí)，使用統(tǒng)計(jì)分析軟件包（Revman 5.3）對(duì)提取資料進(jìn)行Meta 分析，否則采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)資料采用權(quán)重均數(shù)差（MD）及其95%CI 表示。對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用P ≤0.10 和I2≥50% 作為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P ＞0.1 和I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P ≤0.10 和I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于納入標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。此外，采用敏感性分析檢測(cè)Meta 分析結(jié)果是穩(wěn)定性能采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，獲得文獻(xiàn)共476 篇。采用endnote X7 軟件剔除重復(fù)性文獻(xiàn)95 篇，通過(guò)閱讀題目及摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)337 篇，進(jìn)一步通過(guò)閱讀全文排除38 篇，最后納入6 篇，共包含378 例患者，見圖1。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

圖1 流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征予Jadad質(zhì)量評(píng)分

3 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為1 ～3 分，為低質(zhì)量文獻(xiàn)；3 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為4 ～7 分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床有效率 所有文獻(xiàn)[8-13]均報(bào)告了臨床有效率。Meta 分析結(jié)果顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.42，df=5（P=0.92）I2=0，根據(jù)Cochrane 手冊(cè)，各實(shí)驗(yàn)同質(zhì)性好，選用固定效應(yīng)模型，合并[OR=3.84，95%CI（2.07，7.13），P ＜0.0001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,實(shí)驗(yàn)組的有效率優(yōu)于對(duì)照組。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 兩組有效率比較的Meta 分析

圖3 腹痛評(píng)分的Meta 分析

圖4 腹瀉評(píng)分的Meta 分析

2.3.2 腹痛評(píng)分 6 項(xiàng)研究中4 項(xiàng)研究[8,10-12]報(bào)道了中藥復(fù)方對(duì)腹痛治療效果優(yōu)于對(duì)照組，其異質(zhì)性檢驗(yàn) 結(jié)果 為[χ2=11.74，df=3（P=0.008），I2=74%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并[MD=-0.46，95%CI（-0.68, -0.24），P ＜0.0001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。。

2.3.3 腹 瀉 評(píng) 分 6 項(xiàng) 研 究 中4 項(xiàng)[8,10-12]研究報(bào)道了中藥復(fù)方對(duì)腹瀉治療效果優(yōu)于對(duì)照組，其 異 質(zhì) 性 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 為[χ2=23.76，df=3（P＜0.0001），I2=87%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并[MD= -0.71,95%CI（-1.09,-0.32），P=0.0003]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

2.3.4 黏液膿血便評(píng)分 6 項(xiàng)研究中4 項(xiàng)[8,10-12]研究報(bào)道了中藥復(fù)方對(duì)黏液膿血便治療效果優(yōu)于對(duì)照組，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為[χ2=28.24，df=3（P＜0.00001），I2=89%]，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并[MD=-0.57,95%CI（-0.90,-0.24），P=0.0007]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

2.3.5 內(nèi)鏡評(píng)分 6 項(xiàng)研究中2 項(xiàng)研究[10,13]報(bào)道了中藥復(fù)方對(duì)內(nèi)鏡下治療效果優(yōu)于對(duì)照組，其異質(zhì) 性 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 為[χ2=0.54，df=1（P=0.46），I2=0]，采用固定效應(yīng)模型，合并[MD=-0.77,95%CI(-0.98, -0.56)，P ＜0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

圖5 黏液膿血便評(píng)分的Meta 分析

圖6 內(nèi)鏡評(píng)分的Meta 分析

2.3.6 敏感性及發(fā)表偏倚分析 分別以實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的有效率做漏斗圖，顯示無(wú)明顯不對(duì)稱，均在區(qū)間范圍之內(nèi)，提示納入的研究不存在發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 漏斗圖

3 討論

3.1 分析納入研究的質(zhì)量分析

Jadad 量表是Meta 分析用于納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，從Jadad 評(píng)分來(lái)看：納入的6 項(xiàng)研究[8-13]均提及隨機(jī)，3 項(xiàng)研究[8，10，13]具體描述隨機(jī)方法，僅2項(xiàng)研究[10，13]具體描述隨機(jī)化隱藏，提示患者的選擇和分配入組可能存在偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；4 項(xiàng)[8-10，12]研究提及盲法，可能增加選擇偏倚和報(bào)告偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；有4 項(xiàng)研究[8，10-11，13]提到撤出與退出情況，其他未有描述的研究可能會(huì)將退出病例作無(wú)效統(tǒng)計(jì)，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的出現(xiàn)。這些RCT 的方法上的不足影響文獻(xiàn)質(zhì)量，將會(huì)影響Meta 分析檢驗(yàn)效能，因此，本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可。

3.2 對(duì)于中藥復(fù)方療效結(jié)果分析

從總臨床有效率分析，Meta 分析結(jié)果顯示中藥復(fù)方治療潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證療效優(yōu)于西藥組，在辨證論治的基礎(chǔ)上，中藥復(fù)方治療對(duì)腹痛評(píng)分、腹瀉評(píng)分、黏液膿血便評(píng)分及內(nèi)鏡評(píng)分有明顯改善，所以，中藥復(fù)方治療潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證較西醫(yī)更能改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量。

3.3 不足與展望

Meta 分析主要是通過(guò)RCT 的薈萃分析，擴(kuò)大研究樣本量，對(duì)樣本的總體分析對(duì)臨床進(jìn)行指導(dǎo)[14]。高質(zhì)量的RCT Meta 分析結(jié)果與國(guó)際公認(rèn)的大樣本RCT 結(jié)果一起被各國(guó)列為最高等級(jí)的證據(jù)[15]。本次Meta 分析中，研究存在的問(wèn)題在于RCT 的不嚴(yán)謹(jǐn)，從Jadad 質(zhì)量評(píng)分中看出，缺乏對(duì)隨機(jī)、盲法、脫落等詳細(xì)具體的描述，影響研究質(zhì)量。此外，中醫(yī)藥治療存在中藥復(fù)方治療依從性不佳、各種原因?qū)е轮兴帨珓┋熜陆礫16]、中醫(yī)治療時(shí)間長(zhǎng)短不一、缺少統(tǒng)一的中醫(yī)治療評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等不足。從疾病方面看，潰瘍性結(jié)腸炎是反復(fù)發(fā)作性疾病，缺乏長(zhǎng)期隨訪以獲得長(zhǎng)期療效證據(jù)，故應(yīng)慎重對(duì)待以上結(jié)論。因此，在中醫(yī)藥臨床研究方面，還需規(guī)范實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以大樣本、設(shè)計(jì)合理、高質(zhì)量的大規(guī)模臨床RCT 實(shí)驗(yàn)為目標(biāo)。