羅煥榮 顏春悅 陳 霞

廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院急診科，廣東汕尾 516600

急性心肌梗死起病急，病情進展快，容易發(fā)生猝死，尤其是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，死亡率極高。為了提高STEMI 患者搶救成功率，胸痛患者的及時準確診斷、快速鑒別，高效的分診和轉(zhuǎn)運，盡快再灌注治療是有效手段[1]。建立胸痛中心，組建區(qū)域協(xié)同救治體系為提高區(qū)域內(nèi)急性STEMI 的整體救治水平帶來了新的前景。本研究通過回顧性分析我院胸痛中心數(shù)據(jù)，探討胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系建設前后網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)診途徑的STEMI 患者救治情況進行比較，為以后的胸痛中心網(wǎng)絡醫(yī)院建設工作改進提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月～2019 年8 月汕尾市第二人民醫(yī)院胸痛中心網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性STEMI 患者111 例為研究對象。納入標準：（1）癥狀、心電圖及心肌酶學結果支持診斷急性STEMI 患者；（2）汕尾地區(qū)網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)運至我院的急性STEMI 患者。排除標準：關鍵時間節(jié)點記錄不全或無法追溯者。在2019 年3 月胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系正式建設前后半年，按時間順序分為胸痛中心建設前組及胸痛中心建設后組，其中建設前組24 例，建設后組87 例。兩組患者性別、年齡、Killip Ⅰ級患者占比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者救治情況比較

1.2 研究方法

汕尾市第二人民醫(yī)院胸痛中心正式建設前，所有網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性STEMI 患者處理流程為：網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生診斷患者為急性STEMI，根據(jù)自身經(jīng)驗進行前期處理，家屬有意向轉(zhuǎn)院者，通過救護車或者呼叫120 將患者轉(zhuǎn)運來本院急診，到達本院急診科后，請CCU 醫(yī)生到急診科會診，與家屬溝通，獲得知情同意后，啟動導管室，完善后送患者至導管室行PCI 手術。

2019 年3 月后汕尾市第二人民醫(yī)院胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系正式建設，以具備急診PCI 能力的我院為中心，和本地區(qū)非PCI 醫(yī)院、基層醫(yī)院等網(wǎng)絡醫(yī)院作為一個整體進行規(guī)劃和協(xié)調(diào)，通過實施統(tǒng)一的診療流程使急性胸痛患者能在盡可能短的時間內(nèi)得到最有效的關鍵性治療。具體流程為：網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生首診接診患者后，根據(jù)癥狀、心電圖或心肌損傷標志物檢查，網(wǎng)絡醫(yī)院醫(yī)生考慮患者為急性STEMI，傳輸心電圖至胸痛中心協(xié)同救治微信群，并撥打一鍵啟動電話，本院胸痛中心技術團隊遠程指導治療。有急診PCI 指征者，轉(zhuǎn)運前醫(yī)生與家屬或患者預溝通PCI 手術，本院胸痛中心團隊在獲悉患者情況后第一時間啟動導管室，部分患者在到我院前，家屬同意PCI 手術，直接繞行急診進入導管室。

1.3 觀察指標

收集一般臨床資料，包括年齡、性別、Killip 分級等；通過統(tǒng)計分析兩組患者從進入首診醫(yī)院到轉(zhuǎn)出（Door-in-and-Door-out）時間、繞行急診比例、直接PCI 比例、入門至導絲通過（D2B）時間，院內(nèi)心力衰竭發(fā)病率，死亡率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行處理。計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者進入首診醫(yī)院到轉(zhuǎn)出時間、院內(nèi)心衰發(fā)病率、院內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。建設后組入門至導絲通過時間、繞行急診比例、直接PCI 比例與建設前組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死患者發(fā)病早期如果可以直接就診于PCI 醫(yī)院，或通過區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡及時轉(zhuǎn)診至PCI 醫(yī)院為患者提供了快速救治通道，縮短了早期救治時間，為患者的救治贏得了時間[2-3]。然而，由我國學者Li 等[4]領銜的CHINA PEACE 研究結果顯示，我國75% STEMI 患者首診于非PCI 醫(yī)院，給患者的救治帶來非常不利的影響。在我國，許多縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尚未具備進行PCI 手術的條件和資質(zhì)，因此，仍有相當多的急性心肌梗死患者得不到及時的救治，我國急性胸痛的整體救治水平還有待提高，而這其中，胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡的建立就顯得極為迫切[5]。

《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》明確指出建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡的規(guī)范化胸痛中心是縮短急性STEMI 首次醫(yī)療接觸到導絲通過的有效手段[6]。羅素新等[7]認為急性胸痛的區(qū)域協(xié)同救治體系模式為“一托N”區(qū)域網(wǎng)絡合作幫扶模式，即以PCI 醫(yī)院為中心醫(yī)院，向周圍二級醫(yī)院和基層醫(yī)院輻射，建立地區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院之間相互聯(lián)系的胸痛多級急救體系。而不同醫(yī)院之間的有機結合需要急救醫(yī)療服務體系的相互連接，形成一個高效的救治網(wǎng)絡，加快患者院間轉(zhuǎn)診[8-9]。建立覆蓋包括農(nóng)村的區(qū)域協(xié)同救治體系，能夠克服地理、交通、經(jīng)濟和技術等方面的障礙，提高整個區(qū)域的胸痛救治水平。區(qū)域協(xié)同救治體系的建立大大縮短了首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者的早期救治時間[10-12]。

我院是汕尾地區(qū)首家建立胸痛中心的醫(yī)療機構，并在本地區(qū)首先開展急診PCI，2019 年3 月胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系正式建設。在本研究期間，汕尾地區(qū)其他醫(yī)院仍未開展急診PCI，大部分急性STEMI 患者均轉(zhuǎn)我院行急診科PCI。根據(jù)本研究表2 發(fā)現(xiàn)，胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系建設后，網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)診急性STEMI 患者明顯增加，繞行急診，直接到導管室的患者明顯增加，D2B 時間明顯減少，大大縮短了首診于網(wǎng)絡醫(yī)院的急性STEMI 患者的早期救治時間。與張國新等[13-14]的臨床研究一致。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，雖然網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性STEMI 患者明顯增加，D2B 時間明顯縮短，但從進入網(wǎng)絡醫(yī)院到轉(zhuǎn)出（Door-in-and-Door-out）時間、院內(nèi)心衰發(fā)病率、院內(nèi)死亡率并未明顯改善，分析原因：（1）本地區(qū)部分二級醫(yī)院有開展擇期PCI，他們想留住部分急性STEMI 患者做擇期PCI，而不讓轉(zhuǎn)院，等到患者家屬要求或者病情出現(xiàn)變化才轉(zhuǎn)院；（2）部分基層醫(yī)療機構在急性STEMI 的診治能力較差，未能及時診斷，未能規(guī)范化處理，導致在醫(yī)院停留時間較長；（3）部分患者或家屬對我院的救治能力存在疑問，不樂意轉(zhuǎn)來我院，而愿意選擇到廣州或者深圳等大醫(yī)院，經(jīng)反復溝通后才愿意轉(zhuǎn)來我院就診；（4）本地區(qū)其他醫(yī)院未成立胸痛中心，或者成立胸痛中心，但未規(guī)范診療行為。

針對以上問題，我們繼續(xù)從以下各方面進行努力：（1）部分有導管室的醫(yī)院，應提高醫(yī)院領導及心血管專科醫(yī)生對急性STEMI 的認識，盡快建立胸痛中心，規(guī)范醫(yī)療行為，盡早開展急診PCI，或者按照流程轉(zhuǎn)運至可行急診PCI 的醫(yī)院，做到真正以患者為中心；（2）推動胸痛中心建設全市模式或者本地區(qū)胸痛中心診療質(zhì)量控制工作，建立完善的胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系，加強醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診、接診效率，使非PCI 醫(yī)院的患者能盡快被轉(zhuǎn)運至PCI 醫(yī)院；（3）不斷到基層醫(yī)院進行培訓，提高各級醫(yī)院的急性胸痛救治質(zhì)量，特別是加強基層醫(yī)院救治能力；（4）建立有效的信息傳輸系統(tǒng)，比如微信群，讓患者在外院的相關信息能及時反饋給可行急診PCI 醫(yī)院的胸痛中心值班醫(yī)師，有利于指導外院醫(yī)生的用藥及救治，為繞行急診和繞行CCU 創(chuàng)造條件，縮短D2B 時間；（5）我院胸痛中心是汕尾地區(qū)第一家通過廣東省胸痛中心認證辦公室審核的醫(yī)院，應繼續(xù)加強胸痛知識、冠心病健康教育和心肺復蘇的宣傳工作，可以通過醫(yī)院公眾號、電臺、進社區(qū)等方式宣傳，讓民眾知道急性胸痛需要及時撥打120，需要到有救治能力的醫(yī)院就診。

雖然網(wǎng)絡醫(yī)院轉(zhuǎn)診合作的醫(yī)聯(lián)體確實存在很多問題，例如對疾病的認識、對病情的判斷、對轉(zhuǎn)移的時機等，但建立區(qū)域協(xié)同心肌梗死救治網(wǎng)絡至關重要[15]。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的建設有利于急性STEMI 患者的救治，能提高PCI 醫(yī)院的救治效率。由于本地區(qū)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系成立時間短，經(jīng)驗不足，尚有許多對于評價該體系對胸痛患者救治優(yōu)勢的指標未能進行總結和分析，導致結論可能存在偏倚，我們今后應該進一步累積相關病例，展開進一步研究，并更加注重本地區(qū)胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的質(zhì)量持續(xù)改進工作。