劉宇 豐德京 王樂豐 李奎寶 王洪江 楊新春 王紅石 徐立 夏昆 倪祝華 李惟銘 張大鵬 何冀芳 孫昊 郭宗生 張智勇 姜鋒 鐘久昌 盧燕 張英

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心原性休克（cardiogenic shock，CS）是指心肌梗死后心臟在短時間內(nèi)心排出量急劇降低，從而導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損傷的臨床綜合征，是AMI死亡的主要原因。文獻(xiàn)報道，AMI合并CS的患者死亡率高達(dá)50%～90%［1］。隨著診斷及治療手段的進(jìn)展，主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、左心室輔助裝置（left ventricle assistant devices，LVAD）等在臨床應(yīng)用，AMI并發(fā)CS的發(fā)生率、病死率均有所下降。相比其他方式，IABP置入方便，費用較低，是目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用最為普遍的一種輔助循環(huán)設(shè)備。然而，迄今在IABP支持下，聯(lián)合急診血運重建是否降低病死率仍存在爭議［1-3］。IABP-SHOCK Ⅱ研究［3］顯示，早期血運重建同時使用IABP不能減少AMI合并CS患者30 d死亡率。本研究旨在分析AMI合并CS患者住院期間的死亡率及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性研究。2002年4月至2019年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心7360例AMI患者接受急診冠狀動脈造影檢查，其中合并CS 321例，發(fā)生率為4.4%，包括急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）250例和急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）71例。將患者分為院內(nèi)死亡組（230例）和院內(nèi)生存組（91例），并對兩組患者的臨床特征與治療差異進(jìn)行對比。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為AMI，發(fā)病至醫(yī)院就診時間≤72 h。STEMI診斷根據(jù)歐洲心臟協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）2017年制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：胸痛并新發(fā)相鄰的兩個以上心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。NSTEMI根據(jù)ESC 2015年診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：胸痛并新發(fā)相鄰的兩個以上心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴入院后血清肌鈣蛋白I升高＞3倍正常值上限。（2）明確診斷為CS。CS診斷參照《心原性休克診斷和治療中國專家共識（2018）》［6］，具體如下：①低血壓。血容量充足前提下，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超過30 min；或平均動脈壓＜65 mmHg超過30 min；或需要應(yīng)用血管活性藥物和（或）循環(huán)輔助裝置支持下收縮壓＞90 mmHg。②臟器灌注不足征象（至少1項）。a.排除其他原因的精神狀態(tài)改變，早期興奮，晚期抑制萎靡；b.肢端皮膚濕冷、花斑；c.少尿（尿量＜400 ml/24 h或＜17 ml/h）或無尿（尿量＜100 ml/24 h）；d.代謝性酸中毒，血漿乳酸濃度增高＞2.0 mmol/L。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）出院診斷中無AMI或CS。（2）病歷資料不完整或冠狀動脈介入影像學(xué)資料缺失，影響數(shù)據(jù)分析。（3）不能耐受手術(shù)，精神意識障礙。（4）合并凝血功能障礙。（5）存在阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素禁忌證。（6）腫瘤晚期預(yù)計自然壽命＜3個月。（7）合并過敏性休克。

1.2 臨床資料收集

本研究為回顧性研究，無需患者簽署知情同意書。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查醫(yī)師查閱紙媒病歷及電子病歷。收集患者人口學(xué)基本信息、既往病史、入院診斷、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）信息、藥物使用情況、出院醫(yī)囑，以及住院期間主要不良心血管事件。介入治療及IABP置入判斷依據(jù)為手術(shù)記錄和病歷記錄；死亡事件判斷依據(jù)為死亡證明書。上述信息經(jīng)三名研究人員核對后錄入數(shù)據(jù)庫。

定義：PCI成功定義為成功識別罪犯血管，介入治療后罪犯血管血流恢復(fù)，心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級，患者胸痛緩解；院前時間指胸痛發(fā)作至到醫(yī)院就診時間，病案記錄顯示為患者自訴發(fā)病時間至醫(yī)院掛號時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用logistic多因素回歸分析AMI合并CS住院期間死亡獨立預(yù)測因素。單因素分析中P＜0.1的因子納入多因素回歸分析。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線特征比較

兩組患者女性、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、陳舊性心肌梗死史、陳舊性腦梗死史比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與院內(nèi)生存組相比，院內(nèi)死亡組患者年齡偏大，院前時間偏長，NSTEMI比例偏高，平均住院時間偏短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影和介入治療特征比較

兩組STEMI患者梗死部位分布（包括前壁心肌梗死、廣泛前壁心肌梗死、下壁或后壁心肌梗死、累及右心室的下壁心肌梗死）和兩組所有患者的急診PCI率、門球時間、IABP置入率、左主干病變占比、應(yīng)激性潰瘍占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與院內(nèi)生存組相比，院內(nèi)死亡組三支冠狀動脈病變發(fā)生率、實施心肺復(fù)蘇比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)和生化指標(biāo)比較

兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白I峰值、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與院內(nèi)生存組相比，院內(nèi)死亡組入院血清肌酐（serum creatinine，Scr）和B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

表1 兩組患者臨床基線特征比較

表2 兩組患者冠狀動脈造影和介入治療特征比較

2.4 logistic回歸分析

將單因素分析中P＜0.1的基線人口學(xué)和臨床特征變量（年齡、院前時間、NSTEMI、急診PCI、三支病變、實施心肺復(fù)蘇、Scr、BNP）納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（OR 1.055，95%CI 0.992～1.212，P=0.047）、院前時間（OR 0.898，95%CI 0.991～1.006，P=0.048）、急診PCI（OR 0.331，95%CI 0.103～3.521，P=0.039）、實施心肺復(fù)蘇（OR 7.238，95%CI 1.620～32.343，P=0.010）是AMI合并CS住院期間死亡的獨立預(yù)測因素（表4）。

3 討論

AMI合并CS是臨床危重疾病之一。中國急性心肌梗死注冊研究（China Acute Myocardial Infarction Registry，CAMI）［7］顯示，中國STEMI患者的CS發(fā)生率為4.1%。阜外醫(yī)院2010—2016年單中心4400例AMI患者的資料顯示，合并CS的發(fā)生率為2.35%～5.03%，死亡率為35.3%～61.9%［8］。美國注冊研究結(jié)果顯示，STEMI合并CS的發(fā)生率為6%［9］，NSTEMI合并CS的發(fā)生率為2.5%［10］。Jentzer等［11］的回顧性研究將CS根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分為A、B、C、D、E五期，患者的住院死亡率與分期呈顯著正相關(guān)。其中E期的住院期死亡率最高，達(dá)67%。本研究入選的AMI合并CS患者均為C期以上，分析結(jié)果顯示，住院死亡率達(dá)71.7%。分析顯示，住院期間死亡者年齡較大，未及時實施再灌注治療，心肺復(fù)蘇比例高。單因素分析結(jié)果顯示，年齡偏大、院前時間過長、NSTEMI、未實施急診PCI、三支病變、實施心肺復(fù)蘇、腎功能不全、BNP峰值高的患者有較高的住院期間死亡風(fēng)險。許多因素與近期國外研究結(jié)果類似［12-13］。進(jìn)一步logistic多因素分析顯示，年齡和急診PCI、院前時間和實施心肺復(fù)蘇是住院期間死亡的獨立預(yù)測因素。本結(jié)果為國內(nèi)患者、“120”急救醫(yī)師和臨床醫(yī)師對于AMI合并CS患者臨床、預(yù)后判斷和治療時機的掌握提供了相關(guān)數(shù)據(jù)。

強有力的機械循環(huán)支持是治療CS的關(guān)鍵，包括IABP、ECMO及LVAD（Impella和Tandem Heart）。通過機械輔助裝置對循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，糾正失代償期休克患者的快速血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，從而提高患者生存率［14］。IABP是目前AMI合并CS治療時最常用和容易置入的輔助循環(huán)裝置，聯(lián)合冠狀動脈血運重建治療，能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注。以往有關(guān)IABP的注冊研究發(fā)現(xiàn)，置入IABP的AMI合并CS患者死亡率顯著低于對照組［15］。新型注射用利培酮微球（new Risperidone microspheres for injection，NRMI）研究入選23 180例CS患者，IABP組死亡率為49%，顯著低于無IABP置入的患者（67%）［16］。2011年美國心臟學(xué)院基金會/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/心血管造影與介入治療學(xué)會指南將AMI合并CS患者置入IABP作為Ⅰ類推薦［17］。但是，2012年Thiele等［3］開展的前瞻性IABP-SHOCK研究，將AMI伴CS的患者隨機分成IABP組與藥物治療組，結(jié)果顯示，早期血運重建同時使用IABP未降低AMI所致CS行PCI患者的30 d內(nèi)死亡率（39.7%比41.3%，P=0.69）。本研究將IABP置入作為影響因子之一分析AMI合并CS院內(nèi)死亡原因，單因素分析顯示，生存患者與院內(nèi)死亡患者IABP置入率相當(dāng)，IABP置入不影響住院死亡率。

ECMO能提供有效的心肺雙重功能支持，能為PCI及冠狀動脈旁路移植術(shù)提供更好的過渡和支持，降低AMI合并CS患者的死亡率。本研究中，1例STEMI患者接受ECMO治療后存活出院。該患者為左主干急性閉塞合并CS，行急診PCI成功恢復(fù)TIMI 血流分級Ⅲ級，術(shù)前經(jīng)股動脈置入IABP。但該患者左心室梗死面積大，頑固性左心衰竭，有創(chuàng)呼吸機難以糾正低氧血癥，PCI術(shù)后3 d開始應(yīng)用ECMO，心力衰竭得以糾正，最終存活順利出院。目前我國ECMO仍存在價格昂貴、普及率較低的問題，臨床應(yīng)用受到較大限制。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)和生化指標(biāo)比較

表4 AMI 合并CS 住院期間死亡logistic 回歸分析

本研究分析顯示，NSTEMI不是AMI合并CS住院期間死亡的獨立影響因子。與Anderson等［18］研究結(jié)果不一致，該研究顯示NSTEMI合并CS患者年齡更大，合并更多的危險因素，多支病變發(fā)生率更高，血運重建率更低，死亡率更高。本研究單因素分析顯示NSTEMI與CS院內(nèi)死亡相關(guān)，但多因素分析不相關(guān)，需要進(jìn)一步研究分析。

ESC、AHA和中國專家共識（2018）均推薦對于發(fā)生A M I 合并CS的患者積極進(jìn)行血運重建［4，6，19-20］。其中強調(diào)再灌注時間是影響預(yù)后的關(guān)鍵影響因子之一。再灌注治療前總的缺血時間延長增加AMI住院期間和30 d死亡率，時間延遲越長，死亡率越高［21-22］。本研究中，接受急診PCI的院內(nèi)生存組與院內(nèi)死亡組患者門球時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是院內(nèi)死亡組院前時間較院內(nèi)生存組長，降低了縮短門球時間的治療效果，梗死面積增加，使得住院死亡率增加。

本研究中，院內(nèi)死亡患者平均住院時間明顯短于院內(nèi)生存患者，分析顯示，98例（42.6%）死于住院后24 h之內(nèi)，139例（60.4%）死于住院后1周內(nèi)。SHOCK研究［2］也顯示，AMI合并CS死亡主要發(fā)生在發(fā)病24 h內(nèi)。死亡患者平均住院時間短是多數(shù)死亡發(fā)生于CS早期的體現(xiàn)，不能說明延長住院時間使CS患者生存率提高。

本研究中，AMI合并CS應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為9.3%（30/321），院內(nèi)生存組與院內(nèi)死亡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示應(yīng)激性潰瘍不是AMI合并CS住院期間死亡的影響因子。

本研究結(jié)果有助于提醒AMI患者發(fā)病后應(yīng)盡快就診，“120”急救醫(yī)師應(yīng)盡量縮短患者的院前時間，接診的臨床醫(yī)師早期識別AMI合并CS高?；颊?，對于高齡、實施心肺復(fù)蘇的患者應(yīng)采取及時和積極的再灌注治療，降低住院死亡率。本研究為單中心研究，對于國內(nèi)外同類研究中報道的CS影響住院死亡率的其他因素，如血乳酸值、血壓、心率未納入分析。休克導(dǎo)致住院期間死亡是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果，更先進(jìn)循環(huán)輔助裝置的使用仍可能有助于改善AMI合并CS患者住院期間的結(jié)局。本研究為單中心回顧性研究，明確結(jié)論尚需更多中心以及前瞻性隨機對照試驗的數(shù)據(jù)支持。