袁玉娟 谷佩佩 祖麗批亞·艾力 穆葉賽·尼加提

作者單位：830001 新疆烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

近30年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 的應(yīng)用逐漸增多，術(shù)中對比劑使用的劑量也隨之增加，對比劑相關(guān)的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、對比劑腎病、對比劑腦?。╟ontrast-induced encephalopathy，CIE） 也受到臨床更多的關(guān)注。CIE是一種罕見的疾病，是一種由于使用對比劑而導(dǎo)致的急性、自限性、預(yù)后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，部分患者癥狀較重，甚至死亡，一部分患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查或者CT掃描成像可發(fā)現(xiàn)異常［1］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2017年12月至2018年11月行單純冠狀動脈造影2579例，PCI術(shù)1587例，其中行 PCI 術(shù)患者中有2 例患者考慮是CIE，經(jīng)積極治療后康復(fù)。

1 臨床資料

病例1 患者 女，75歲。主訴“頭暈、惡心、嘔吐3 d，暈厥1次，加重10 h”于2018年5月30日就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院。患者于3 d前吃葡萄后突然出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自覺胃部不適，飲水、休息后緩解不明顯，并出現(xiàn)黑矇、暈厥癥狀，暈厥前伴有心慌、胸悶、乏力等不適，持續(xù)1～2 min意識逐漸恢復(fù)，不伴有視物模糊、四肢無力、肢體活動障礙、言語不清、大小便失禁、口咬舌等癥狀。既往2型糖尿病病史10年，高血壓病病史10年，帕金森病病史2年。入院查體：體溫36.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓102/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性面容，痛苦表情，被動體位，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心率101次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯病理征。心電圖示：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置、Q波形成，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，一度房室傳導(dǎo)阻滯。診斷考慮急性ST段抬高型下壁心肌梗死。生化指標(biāo)結(jié)果見表1。冠狀動脈造影示：左主干（left main，LM）正常，左前降支（left anterior descending，LAD）近段狹窄70%～80%，第1對角支近段狹窄90%，中間支近段狹窄90%～95%，左回旋支（left circumflexus，LCX）遠(yuǎn)端可見斑塊影，未見狹窄，右冠狀動脈（right coronaria dextra，RCA）近段次全閉塞。于RCA分別置入2枚3.5 mm×35 mm、3.5 mm×15 mm Buma支架（賽諾醫(yī)療），術(shù)中使用碘海醇對比劑150 ml。術(shù)后2 h出現(xiàn)精神差，術(shù)后24 h出現(xiàn)間斷胡言亂語、興奮、幻覺。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯病理征，初步考慮CIE，予以水化對癥處理，經(jīng)積極治療、觀察，術(shù)后72 h癥狀完全消失。住院期間未行相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查。

病例2 患者 男，86歲。主訴“間斷胸痛27年，加重1 d”于2018年4月28日就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院?；颊?7年前開始偶有活動后心慌伴心前區(qū)悶痛，位于劍突下偏左，疼痛持續(xù)1～2 min后自行緩解。在外院行相關(guān)檢查（具體不詳） ，診斷為冠心?。ㄐ慕g痛），治療后胸痛癥狀緩解出院。間斷服用復(fù)方丹參滴丸。于入院前1 d行走時突然出現(xiàn)心悸、胸悶、胸前區(qū)隱痛不適，并逐漸加重，伴有大汗，癥狀持續(xù)未緩解，自行口服阿司匹林300 mg，復(fù)方丹參滴丸10粒兩次，速效救心丸5粒，約2 h癥狀稍緩解，來我院門診。門診考慮急性冠狀動脈綜合征，遂收入院。既往有高血壓病史30年，慢性支氣管炎8年。入院查體：體溫36.3℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓135/83 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯病理征。生化指標(biāo)結(jié)果見表2。急診心電圖示：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室大、T波改變、偶發(fā)房性早搏。診斷考慮：急性ST段抬高型右心室＋正后壁心肌梗死。行冠狀動脈造影提示：LM正常，LAD近段、中間支狹窄40%～50%，第2對角支開口狹窄40%～50%，LCX近段100%閉塞，RCA近段狹窄40%～50%，后三叉前狹窄40%～50%，銳緣支近段狹窄40%～50%。于LCX置入1枚2.5 mm×35 mm Buma支架（賽諾醫(yī)療），術(shù)中使用碘海醇對比劑150 ml。術(shù)后6 h出現(xiàn)精神差，胡言亂語，幻覺。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯病理征，初步考慮CIE，予以水化對癥處理，經(jīng)積極治療、觀察，術(shù)后60 h癥狀完全消失。住院期間未行相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查。

2 討論

于2019年3月對2例患者進(jìn)行電話隨訪，2例患者截至隨訪時間仍存活，并且自出院后未再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1970年第1例CIE報道以來［2］，近年來對于CIE報道逐漸增多。CIE是由于使用對比劑產(chǎn)生不良反應(yīng)所引起的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能短暫的可逆性異常，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括局灶性神經(jīng)功能缺損（偏癱、偏盲、皮質(zhì)盲性、失語和帕金森病樣癥狀）及全身癥狀（意識模糊、短暫性發(fā)作和昏迷）。Seong等［3］比較了碘海醇、碘帕醇和碘美普爾的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是 45.4%、16.9%和14.3%。CIE是對比劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的少見類型。對比劑引起的神經(jīng)毒性發(fā)病率在0.3%～1.0%，使用高滲碘對比劑時可以達(dá)到4.0%［4］。有研究顯示，對比劑引起神經(jīng)毒性依賴于其化學(xué)和物理特性，對比劑對腦細(xì)胞的影響主要原因有：對比劑的滲透壓和腦脊液有差異，在不同程度上增加顱內(nèi)壓并改變神經(jīng)細(xì)胞的環(huán)境，從而影響神經(jīng)的功能；對比劑對神經(jīng)細(xì)胞有一定的毒性作用，可導(dǎo)致血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞間隙開放，增加內(nèi)皮細(xì)胞胞飲作用，囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)增加，影響大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞膜，從而影響神經(jīng)細(xì)胞的功能；并可引起對比劑滲入腦脊液，電解質(zhì)不均衡導(dǎo)致急性腦?。?］。高滲對比劑會使血管內(nèi)紅細(xì)胞脫水增加而成為棘細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管紅細(xì)胞聚集、微循環(huán)障礙，還可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞皺縮、細(xì)胞間隙增大，血管壁受損，組織間液體進(jìn)入血管，引起血容量的急劇增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性血栓形成。有研究提示，1554例PCI患者中有8例CIE患者，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)快，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。CIE發(fā)生率低，非離子型的等滲和低滲對比劑均可誘發(fā)CIE，多發(fā)視物模糊，經(jīng)水化及對癥支持治療后預(yù)后好［5］，并且大部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)15 min～6d可以緩解［6］。

表1 病例1 患者入院后的動態(tài)生化指標(biāo)結(jié)果

表2 病例2 患者入院后的動態(tài)生化指標(biāo)結(jié)果

要強(qiáng)調(diào)的是，CIE是一個排除性診斷，最主要是與腦血管疾病相鑒別。癥狀輕的CIE影像學(xué)無特異性表現(xiàn)。嚴(yán)重患者需要與缺血性卒中進(jìn)行鑒別，CIE患者表現(xiàn)為非血管供血區(qū)域的大面積腦水腫，病灶區(qū)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的表觀彌散系數(shù)（apparent diff usion coeffi cient，ADC）是正常的，而急性缺血性卒中為血管供血區(qū)域腦水腫，ADC是降低的［7］。部分CIE患者也可表現(xiàn)出蛛網(wǎng)膜下腔出血影像，但出血的CT值為40～60 HU，而對比劑滲出的CT值在100～300 HU［8］。這些影像學(xué)特點(diǎn)有助于CIE與腦血管疾病進(jìn)行鑒別。

隨著缺血性心臟病患者逐年增加和臨床研究的逐漸深入，接受對比劑檢查和PCI患者也在增加，CIE也必然會成為一個需要臨床醫(yī)師提高認(rèn)知的疾病。對于發(fā)生CIE患者如需再次應(yīng)用對比劑時應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用：在患者進(jìn)行介入操作之前應(yīng)該先行碘過敏試驗(yàn)，用水化療法進(jìn)行積極預(yù)防，術(shù)中盡可能減少對比劑的用量。應(yīng)用對比劑后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)盡快完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查，一旦發(fā)生CIE，應(yīng)用脫水利尿藥減輕腦水腫，促進(jìn)其排泄，并及時應(yīng)用激素抑制炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可應(yīng)用苯巴比妥、丙戊酸鈉等控制，同時對高熱等癥狀給予對癥處理，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。2例病例報道不足之處在于癥狀出現(xiàn)后未進(jìn)行影像學(xué)檢查，CIE的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防方法有待于進(jìn)一步探討和研究。