李文杰 蔣 嘯 郭新榮 李國(guó)徽

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川750001）

周圍性面癱，又稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)炎，是一種急性發(fā)作的單側(cè)面頰筋肉弛緩性疾病[1-2]，也是面神經(jīng)最常見的疾病[3]。大量流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，周圍性面癱在我國(guó)的發(fā)病率為26～34/10萬人每年，患病率為258/10萬人每年[4]。目前，西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥及補(bǔ)充B族維生素治療此病，但因糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起滿月臉、肌肉萎縮等不良反應(yīng)遭到學(xué)者質(zhì)疑[5]。針灸在治療本病時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證分型將其分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證和氣血不足證[6-7]。其臨床上以風(fēng)寒證居多，約占周圍性面癱的80%[8]，因采用針灸治療具有效果顯著、副作用小的優(yōu)勢(shì)[9]，所以臨床被廣泛應(yīng)用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究作為循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)[10]，能很好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。故筆者應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)近15年針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行深入研究，分析總結(jié)針灸治療該病的腧穴配伍規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和PubMed，檢索年限：2005年1月至2019年3月。

1.2 檢索策略

中文檢索詞：#1.針灸，#2.針刺，#3.周圍性面癱（風(fēng)寒證），#4.面癱；#5.面神經(jīng)麻痹；#6.面神經(jīng)炎；邏輯關(guān)系（#1OR#2）AND（#3OR#4OR#5OR#6）。英文檢索詞：#1.acupuncture，#2.needing，#3.Wind-cold type peripheral facial paralysis，#4.Facial paralysis；#5.facial palsy；#6.facial neuritis；邏輯關(guān)系（#1OR#2）AND（#3OR#4OR#5OR#6）。

1.3 文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參照《周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評(píng)定及療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[11]和《針灸治療學(xué)》[12]，明確診斷為周圍性面癱（風(fēng)寒證）的患者。2）針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）的RCT研究。3）治療方法以針灸為主要手段（含電針、火針、穴位埋線、腹針等），單獨(dú)或同時(shí)結(jié)合其他療法。4）治療療效在80%以上的有效文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象未明確診斷為周圍性面癱（風(fēng)寒證）的文獻(xiàn)。2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（僅取最近發(fā)表的1篇）。3）綜述、個(gè)案、驗(yàn)案報(bào)道類、理論探討、實(shí)驗(yàn)研究等文獻(xiàn)。4）研究對(duì)象少于10例的文獻(xiàn)。5）不以針灸治療為主的文獻(xiàn)。6）以耳穴、頭針等為主要治療手段的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名接受過系統(tǒng)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)培訓(xùn)的檢索人員嚴(yán)格按照檢索方法和文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)下載相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧則通過與通信作者討論予以解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

建立數(shù)據(jù)庫對(duì)篩選后的RCT文獻(xiàn)依據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[13]和2006年版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[14]（GB/T 12346-2006）中的標(biāo)準(zhǔn)，采用Microsoft Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，錄入項(xiàng)目包括作者、篇名、穴名、所屬經(jīng)絡(luò)、著作年代等信息。錄入完成后將其導(dǎo)入SPSS 21.0和SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行相關(guān)研究。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

本研究依據(jù)檢索邏輯共得到相關(guān)文獻(xiàn)176篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照要求共納入61篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行本次研究分析。

2.2 描述性分析結(jié)果

2.2.1 腧穴運(yùn)用頻次分析 見圖1。61篇RCT文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)出62條處方，使用腧穴共46個(gè)，使用頻次合計(jì)699次，其中18個(gè)腧穴的支持度＞20%，依次為地倉(cāng)、合谷、頰車、陽白、翳風(fēng)、四白、迎香、攢竹、風(fēng)池、水溝、承漿、顴髎、足三里、太陽、下關(guān)、牽正、魚腰、太沖，使用頻次占總腧穴使用頻次的88.41%，因此符合優(yōu)選價(jià)值。

圖1 針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）支持度＞20%的腧穴

2.2.2 經(jīng)脈選用頻次分析 見表1。針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）所用腧穴遍布于14經(jīng)脈（除心經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)），但主要集中于胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)，其使用頻率占總使用頻率的58.8%，因此符合優(yōu)選價(jià)值。

表1 經(jīng)脈選用頻次分析

2.2.3 部位選用頻次分析 見表2。對(duì)針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）的選穴進(jìn)行部位分析，得出不同部位腧穴出現(xiàn)的頻次和頻率，以及相應(yīng)的用穴個(gè)數(shù)、頻率和所選用腧穴的名稱與頻次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）主要選取面部（近部）的穴位，其穴位的使用頻率最高，用穴個(gè)數(shù)也是最多。

2.2.4 特定穴運(yùn)用分析 見表3。針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）使用特定穴總頻次合計(jì)498次，個(gè)數(shù)為36個(gè)。表3顯示，特定穴分為交會(huì)穴、原穴、五腧穴、下合穴、八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴、八會(huì)穴、郄穴、募穴，不包括背俞穴。其中交會(huì)穴在使用頻次和用穴個(gè)數(shù)上均居首位，并遠(yuǎn)超過其他特定穴。

表2 部位選用頻次分析

表3 特定穴運(yùn)用分析

2.3 聚類分析結(jié)果

見圖2，圖3。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)18個(gè)優(yōu)選穴位進(jìn)行聚類分析，得冰柱圖和樹狀圖。由圖2可見，若按聚類群數(shù)10來分，可以得到以下7個(gè)有效聚類群（另外3個(gè)為無效聚類群）：太沖-魚腰、下關(guān)-太陽、足三里-顴髎、承漿-水溝、攢竹-迎香-四白、陽白-頰車、合谷-地倉(cāng)。樹狀圖將其分為兩大類，結(jié)合專業(yè)知識(shí)分析發(fā)現(xiàn)，一類為重點(diǎn)要穴，一類為辨證配穴。由聚類分析結(jié)果得到的核心穴對(duì)為：太陽、下關(guān)、水溝、承漿、顴髎、足三里，魚腰、太沖、牽正，四白、迎香、攢竹、風(fēng)池、翳風(fēng)，頰車、陽白、地倉(cāng)、合谷。

2.4 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

見表4，圖4～圖6。對(duì)腧穴配伍規(guī)律的關(guān)聯(lián)分析，可以找出臨床常用穴位配伍組合，從而提高針灸治療的臨床療效，并對(duì)優(yōu)選針灸處方也有著重要意義。因此，本文應(yīng)用SPSS Modeler 18.0數(shù)據(jù)挖掘軟件將46個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，將支持度前10的常用腧穴配伍列表。如序號(hào)1，支持度表示地倉(cāng)和合谷同時(shí)出現(xiàn)在62條處方中的頻率為85.48%，而置信度表示地倉(cāng)和合谷同時(shí)出現(xiàn)在含有地倉(cāng)的處方中的頻率為89.83%。對(duì)圖1的優(yōu)選穴位進(jìn)一步分析，得到針灸處方的網(wǎng)狀球形圖，此圖構(gòu)成了一個(gè)完整的腧穴配伍邏輯關(guān)系。線條越粗代表兩者間的關(guān)聯(lián)越緊密，線條越細(xì)代表兩者間的關(guān)聯(lián)越稀疏。逐步調(diào)整關(guān)聯(lián)度，由30調(diào)為40，可見一些腧穴逐漸消失，直到調(diào)至50，就只剩下“地倉(cāng)、合谷、頰車、陽白”4個(gè)穴位組成的核心針灸處方。

圖2 針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）高頻腧穴聚類冰柱圖

圖3 針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）高頻腧穴聚類樹狀圖

表4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

圖4 穴位間關(guān)聯(lián)度為30時(shí)

圖5 穴位間關(guān)聯(lián)度為40時(shí)

圖6 穴位間關(guān)聯(lián)度為50時(shí)

3 討 論

數(shù)據(jù)挖掘是指從大量的、不完整的、有噪音的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱藏的、有價(jià)值的知識(shí)的過程，是當(dāng)今大數(shù)據(jù)時(shí)代最前沿的數(shù)據(jù)處理技術(shù)之一[15-16]。目前在中醫(yī)針灸領(lǐng)域，針灸腧穴配伍規(guī)律在針灸臨床研究中占有重要地位，故近年來的針灸數(shù)據(jù)挖掘也主要圍繞此展開[17-18]。而應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸腧穴配伍規(guī)律的研究，不但可以發(fā)現(xiàn)大量針灸處方配穴數(shù)據(jù)背后有價(jià)值、有規(guī)律的信息，而且還能更好地幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)和決策。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，周圍性面癱（風(fēng)寒證）多是由于正氣不足，脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)寒之邪，邪氣乘虛侵入面部經(jīng)絡(luò)，凝滯經(jīng)脈，不能濡養(yǎng)頭面，以致面癱。《諸病源候論》曰“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語不正，面目不能平視”。經(jīng)脈選用頻次分析顯示，優(yōu)選的經(jīng)絡(luò)為足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，且所選腧穴多集中在這3條經(jīng)絡(luò)上。因面癱的病變部位在面部，而胃經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)在面部皆有循行，故治療多取此三經(jīng)腧穴體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”取穴原則的應(yīng)用。又因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，少陽經(jīng)為半表半里之經(jīng)，針刺陽明、少陽經(jīng)之穴位，不僅可以調(diào)和氣血，通絡(luò)散寒，改善局部癥狀，而且還可以扶正祛邪，防邪再侵[19-20]。從前述描述性分析結(jié)果來看，針灸治療該病的用穴規(guī)律則體現(xiàn)了以下4點(diǎn)：1）以近部取穴為主，近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合。如在所選腧穴分布中，面部腧穴占了近一半，且以地倉(cāng)、頰車、陽白等近部穴位使用最多，而對(duì)合谷、足三里、太沖、曲池等遠(yuǎn)部穴位的應(yīng)用也十分突出，體現(xiàn)了對(duì)遠(yuǎn)部取穴的重視。2）以經(jīng)脈辨治為主，經(jīng)脈辨證與八綱辨證配合。除了應(yīng)用陽明、少陽經(jīng)相關(guān)穴位以外，還重用手太陰肺經(jīng)列缺穴以祛風(fēng)通絡(luò)，且對(duì)上述經(jīng)脈的選擇中，特別重視對(duì)翳風(fēng)、合谷、風(fēng)池等祛風(fēng)解表穴位的應(yīng)用，體現(xiàn)了針對(duì)病因辨證治療的原則[21]。3）重視經(jīng)驗(yàn)效穴的使用。如地倉(cāng)和頰車，二者臨床常透刺配用。合谷為四總要穴，“面口合谷收”反映的正是合谷穴能有效治療頭面部的病癥。4）特定穴在針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）中運(yùn)用廣泛，其中又以交會(huì)穴使用最多，這與交會(huì)穴的分布多在頭面、軀干有關(guān)。

聚類分析和關(guān)聯(lián)分析是在前面基礎(chǔ)上的升華，以便充分挖掘臨床用穴規(guī)律，提升臨床療效。從聚類分析結(jié)果看，主要顯示了兩大類用穴，一類為重點(diǎn)要穴，一類為辨證配穴。重點(diǎn)要穴包括頰車、陽白、地倉(cāng)、合谷，也是治療該病的核心用穴。其余14穴則歸入第二大類，經(jīng)進(jìn)一步分析可再將其劃分為3類比較合適，如：1）太陽、下關(guān)、水溝、承漿、顴髎、足三里重在調(diào)和脾胃、開竅止痛；2）魚腰、太沖、牽正為上下配穴，重在息風(fēng)明目、化濕消腫；3）四白、迎香、攢竹、風(fēng)池、翳風(fēng)為頭面部取穴，重在祛風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)。從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果看，針灸治療周圍性面癱（風(fēng)寒證）所有的配伍及處方都是以“地倉(cāng)、合谷、頰車、陽白”為核心展開的配伍處方，是其取穴應(yīng)用中的精髓。地倉(cāng)、頰車均為足陽明胃經(jīng)之腧穴，且地倉(cāng)是手足陽明、陽蹺脈交會(huì)穴，具有祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)之效，而頰車亦有散風(fēng)清熱、開關(guān)通絡(luò)之功[22-23]。二穴在臨床上治療面癱常透刺為用，有加強(qiáng)通利陽明氣血，祛散面頰風(fēng)邪之功[24]。在解剖位置上，地倉(cāng)其下布有面神經(jīng)和眶下神經(jīng)分支，深層為頰肌神經(jīng)的末支。頰車其下布有面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)。有研究表明，穴位透刺能廣泛地刺激面神經(jīng)顱外段分布區(qū)，提高神經(jīng)興奮性，從而有利于病損面神經(jīng)功能的迅速恢復(fù)[25-26]。亦有《玉龍經(jīng)·玉龍歌》載“口眼斜最可嗟，地倉(cāng)妙穴連頰車”。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，是治口面之疾的要穴[27]，有疏風(fēng)散表、通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血之功[28-30]。在解剖位置上，其下分布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng)，深部有正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)，針刺合谷可以顯著升高面癱患側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅，對(duì)面癱的康復(fù)有重要的臨床意義[31]。陽白為足少陽膽經(jīng)之穴，屬局部取穴，且其解剖位置在面神經(jīng)顳支上，可促進(jìn)面神經(jīng)顳支功能及額肌肌力的恢復(fù)[32-33]，故針刺陽白穴能夠改善額紋變淺、患眼閉合不全[34]。四穴配用能夠起到相輔相成的作用，不但能夠調(diào)和氣血，還能祛風(fēng)通絡(luò)，是謂標(biāo)本兼治。

綜上所述，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，最終得出了以地倉(cāng)、合谷、頰車、陽白為主的核心腧穴配伍，以足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為拓展選穴的配伍處方。由此可見[35]，將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)針灸領(lǐng)域，不僅可為今后針灸治療此病和科學(xué)研究提供一定的方向和參考，還能因?qū)ζ湎嚓P(guān)知識(shí)進(jìn)行的規(guī)范化、數(shù)字化和信息化的處理而進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)針灸國(guó)際化和現(xiàn)代化的進(jìn)程。