尚 寧 張玉蘭 舒 爽 楊朝湘 韓鵬慧 黃漢林

1 廣東省婦幼保健院超聲診斷科(廣州 511400)2 廣東省婦幼保健院放射科(廣州 511400)3 廣東省婦幼保健院院長(zhǎng)室(廣州 511400)

部分性胼胝體發(fā)育不全(partial agenesis of the corpus callosum, PACC)是指部分胼胝體發(fā)育缺如，不同于完全性胼胝體發(fā)育不全(complete agenesis of the corpus callosum, CACC)以及胼胝體發(fā)育不良(hypoplasia of corpus callosum)，其產(chǎn)前超聲聲像圖表現(xiàn)不典型，同時(shí)胎兒頭顱正中矢狀切面不是產(chǎn)前常規(guī)超聲篩查切面，故容易發(fā)生漏診。有限的臨床隨訪文獻(xiàn)報(bào)道提示完全性胼胝體發(fā)育不全及胼胝體發(fā)育不良并不比部分性胼胝體發(fā)育不全的預(yù)后差[1]。目前部分性胼胝體發(fā)育不全相關(guān)報(bào)道較少，本研究納入近4年來本院產(chǎn)前超聲結(jié)合磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷為部分性胼胝體發(fā)育不全的15例病例，結(jié)合出生后隨訪結(jié)果，回顧性分析產(chǎn)前超聲及MRI的診斷價(jià)值，并總結(jié)其產(chǎn)前超聲特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月—2019年8月于廣東省婦幼保健院產(chǎn)前超聲檢查懷疑或診斷胎兒部分性胼胝體發(fā)育不全并進(jìn)一步行胎兒頭顱MRI檢查的病例(兩者檢查間隔時(shí)間不超過1周)，隨訪能夠追蹤到患兒引產(chǎn)病理或引產(chǎn)后頭顱MRI結(jié)果，或出生后頭顱MRI檢查結(jié)果的病例納入本研究。所有病例孕周根據(jù)末次月經(jīng)或早孕期(6～8周)超聲檢查結(jié)果確定。所有患者均知情同意。

1.2 儀器

胎兒采用GE公司volusion E10或E8、邁瑞昆侖7彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭(探頭頻率2- 5MHz)和經(jīng)陰道三維容積探頭(探頭頻率5- 9MHz)。胎兒頭顱或引產(chǎn)及出生后小兒頭顱MRI檢查儀為GE公司的1.5T核磁共振。

1.3 檢查方法

超聲檢查：行胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，懷疑胎兒胼胝體發(fā)育異常時(shí)，由兩位有豐富胎兒顱腦疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行詳細(xì)檢查。重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容，經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲二維或三維容積成像獲取正中矢狀切面，觀察胼胝體形態(tài)、大小、完整性及盡可能使用二維超聲觀察胼周動(dòng)脈走形，同時(shí)注意觀察相關(guān)間接征象：頭顱橫切面：①透明隔腔有無消失或形態(tài)異常；②雙側(cè)腦室走形及大小形態(tài)，有無“淚滴狀”改變；③有無擴(kuò)大的大腦縱裂池；④腦中線特別是丘腦后方有無異常囊性包塊；⑤有無其他顱內(nèi)畸形。

胎兒頭顱MRI檢查，行胎兒頭部矢、冠、軸T1WI/T2WI掃描，除常規(guī)檢查內(nèi)容外，重點(diǎn)觀察胼胝體有無發(fā)育異常及其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。

胎兒出生后行MRI檢查，引產(chǎn)后行頭顱MRI檢查或尸解，與產(chǎn)前結(jié)果對(duì)照。6例胎兒行染色體核型和基因微陣列分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

入組病例15例。孕婦年齡20～37歲，平均年齡27.5歲，超聲檢查孕周23～35周，平均孕周26周，其中23～27周5例，28～35周10例。

2.2 胼胝體缺失部位

對(duì)照出生后隨訪結(jié)果，產(chǎn)前超聲正確診斷12例，其中壓部缺失7例，體部及壓部缺失4例，膝部及嘴部缺失1例。余3例僅因透明隔腔形態(tài)異常等間接征象懷疑胼胝體異常，但因矢狀切面圖像信息不足，均未做出準(zhǔn)確診斷，診斷準(zhǔn)確率80.0%。未診斷病例均提示相關(guān)異常并建議進(jìn)一步胎兒頭顱MRI檢查。產(chǎn)前MRI正確診斷14例，其中壓部缺失8例，體部及壓部缺失5例，膝部及嘴部缺失1例。1例診斷為壓部缺失(此例超聲圖像信息不足，未做出診斷)，出生后MRI考慮為壓部發(fā)育不良。診斷準(zhǔn)確率93.3%。

2.3 超聲聲像圖特征

超聲直接征象：受體位、母體肥胖等因素影響，通過經(jīng)腹部二維超聲、經(jīng)陰道二維超聲或經(jīng)腹部三維重建成像，12例胎兒能清晰顯示正中矢狀切面胼胝體缺損部位，余3例無法準(zhǔn)確判斷。

超聲間接征象：①透明隔腔形態(tài)異常12例(12/15，80%)，其中消失4例，形態(tài)失常8例(前后徑與左右徑比例失調(diào))。②側(cè)腦室擴(kuò)張11例(11/15，73.3%)、其中雙側(cè)腦室擴(kuò)張7例(7/15,46.7%)，僅左側(cè)腦室擴(kuò)張2例(2/15,13.3%)，僅右側(cè)腦室擴(kuò)張2例(2/15,13.3%)，側(cè)腦室擴(kuò)程度為10～13 mm者8例，13 mm以上3例，側(cè)腦室后角最寬約14.6 mm。③側(cè)腦室呈“淚滴狀改變”4例(4/15,26.7%)，其中1例為壓部缺失，3例為體部及壓部缺失。④大腦縱裂池分離11例(11/15，73.3%)。⑤發(fā)現(xiàn)腦中線丘腦后方囊性包塊4例(4/15，26.7%)。⑥胼胝體周圍動(dòng)脈8例可以借助彩色血流清晰觀察，其中4例走形明顯異常。⑦ 6例合并顱內(nèi)或其它系統(tǒng)多發(fā)異常見表1。

2.4 MRI檢查情況

磁共振在矢狀切面直接征象診斷缺失部位，除1例產(chǎn)前考慮壓部缺失，出生后考慮為壓部發(fā)育不良外，其余均診斷準(zhǔn)確。在間接征象上，MRI在透明隔腔及側(cè)腦室改變方面與產(chǎn)前超聲基本一致，但MRI發(fā)現(xiàn)局部可見腦回呈放射狀改變。另額外發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲較難診斷的大腦皮質(zhì)發(fā)育異常3例(見表1)。

2.5 染色體及遺傳學(xué)檢查

6例合并多發(fā)異常引產(chǎn)胎兒未行染色體及基因相關(guān)檢查，余9例單純性胼胝體發(fā)育異常胎兒，6例行產(chǎn)前染色體或基因微陣列分析均未見明顯異常。

表1 6例部分性胼胝體發(fā)育不全合并其他異常產(chǎn)前超聲及MRI結(jié)果

圖1 單胎妊娠29+周，胼胝體壓部發(fā)育不全注：A：產(chǎn)前超聲雙側(cè)側(cè)腦室未見增寬，透明隔腔可見，第三腦室后方腦中線處可見一囊腫。B：經(jīng)腹部二維超聲獲得胎兒正中矢狀切面見胼胝體嘴、膝、體部均未見異常，壓部顯示不清，代之以一囊腫 C: 產(chǎn)前胎兒頭顱MRI冠狀切面未見胼胝體壓部D：產(chǎn)前頭顱MRI正中矢狀面未見胼胝壓部。E:胎兒引產(chǎn)后顱腦解剖提示胼胝體壓部缺失。

2.6 出生或引產(chǎn)后情況

6例合并多發(fā)異常及3例單純性部分性胼胝體異常胎兒引產(chǎn)；余6例單純性部分性胼胝體缺如患兒出生后隨訪3個(gè)月～4歲，暫無明顯神經(jīng)系統(tǒng)及其他異常。

3 討 論

3.1 缺失部位及發(fā)現(xiàn)孕周

胼胝體是聯(lián)結(jié)在左、右大腦半球新皮質(zhì)的一處很厚的纖維板，是人體神經(jīng)系統(tǒng)中最大的纖維束，連接兩側(cè)大腦半球并起到信息交換的作用，由前到后分為嘴部、膝部、體部及壓部，體部與壓部之間為峽部，胚胎第7～10周時(shí)，終板背側(cè)普遍性的增厚，在其上方形成聯(lián)合塊，誘導(dǎo)大腦半球軸突從一側(cè)向另一側(cè)生長(zhǎng)，從而形成胼胝體。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胼胝體的發(fā)育順序?yàn)殡蓦阵w膝部最先形成，然后向后上發(fā)育成胼胝體的體部和壓部，最后向前形成了胼胝體嘴部[2- 3]。在妊娠18～20周，胼胝體的整個(gè)發(fā)育基本完成，如果妊娠后期胼胝體發(fā)育受損，則發(fā)育不完全，表現(xiàn)為部分性胼胝體發(fā)育不全，最常見為壓部的缺失，其次為體部及嘴部。本研究單純壓部缺失8例，壓部和體部缺失5例，可見壓部缺失是最為常見的。有研究顯示，產(chǎn)前超聲技術(shù)在中孕期對(duì)胎兒胼胝體發(fā)育情況評(píng)估是可靠的，與MRI、出生后隨診均有較高的一致性[4]，本研究15例超聲及MRI綜合考慮為部分性胼胝體發(fā)育不全的胎兒，均為23周后，平均孕周26周。

3.2 超聲聲像圖特征

胼胝體發(fā)育晚于透明隔，故認(rèn)為沒有胼胝體就沒有正常的透明隔，胼胝體位于透明隔腔的頂部，透明隔腔形態(tài)異?；蛳c胼胝體異常有著十分密切的關(guān)系；胼胝體位于大腦縱裂的底部，胼胝體發(fā)育異常，大腦縱裂池可能會(huì)擴(kuò)大；胼胝體形成側(cè)腦室頂部，其發(fā)育異常，側(cè)腦室及第三腦室形態(tài)會(huì)發(fā)生改變。頭顱正中矢狀切面不是常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查切面，同時(shí)受胎兒體位、孕婦皮下脂肪過厚等因素均會(huì)對(duì)檢查造成影響，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確獲取，進(jìn)而發(fā)生胼胝體異常的誤診、漏診。但顯示大腦縱裂池、側(cè)腦室及透明隔腔的頭顱橫切面是常規(guī)篩查切面，上述結(jié)構(gòu)異常是發(fā)現(xiàn)胼胝體發(fā)育異常的線索，典型的胼胝體完全缺失的間接征象表現(xiàn)為：①透明隔腔消失；②側(cè)腦室前角變小，側(cè)腦室三角區(qū)和后角不同程度的擴(kuò)大，呈“淚滴狀”改變；③側(cè)腦室體部近乎平行性分離；④第三腦室擴(kuò)大并向上抬位于分離的側(cè)腦室之間，有時(shí)呈囊狀；⑤大腦縱裂池分開，腦中線呈三線征改變；⑥放射狀排列的腦溝回；⑦胼周動(dòng)脈走形異常。但部分性胼胝體發(fā)育不全，因胼胝體部分結(jié)構(gòu)正常，其聲像圖表現(xiàn)不典型，總結(jié)本研究15例胎兒，部分性胼胝體發(fā)育不全比較特異的間接征象為：透明隔腔形態(tài)的異常和大腦縱裂池增寬即腦中線三線征，且在絕大多數(shù)病例中表現(xiàn)，而側(cè)腦室呈“淚滴狀改變”、腦中線丘腦后方囊性包塊僅在部分病例中表現(xiàn)，胼周動(dòng)脈觀察必須依靠二維矢狀切面，獲取有一定困難。結(jié)合獲取清晰的正中矢狀切面觀察胼胝體完整性，發(fā)現(xiàn)約80.0%的胎兒能準(zhǔn)確診斷缺損部位，特別是大孕周，頭位，胎頭較固定時(shí)，通過經(jīng)陰道二維超聲，能清晰顯示胼胝體。3例病例因母體肥胖或胎位關(guān)系無法獲取清晰的正中矢狀切面，故無法準(zhǔn)確診斷胼胝體部分缺失，但因?yàn)殚g接征象的提示，胎兒進(jìn)一步行頭顱MRI檢查，除1例出生后為壓部發(fā)育不良，其余磁共振均準(zhǔn)確診斷。

3.3 顱內(nèi)及其他系統(tǒng)合并異常、磁共振的價(jià)值

胼胝體、透明隔、邊緣系統(tǒng)有共同的胚胎起源，胼胝體異常，可能提示透明隔及邊緣系統(tǒng)異常，本研究15例部分性胼胝體發(fā)育不全胎兒結(jié)合超聲及MRI檢查發(fā)現(xiàn)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)伴發(fā)畸形，同時(shí)MRI還額外發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲較難診斷的大腦皮質(zhì)發(fā)育異常3例，分別為：大腦皮質(zhì)發(fā)育不良2例，灰質(zhì)異位并腦皮質(zhì)發(fā)育不良1例。上述結(jié)果提示，產(chǎn)前超聲懷疑胎兒胼胝體發(fā)育異常，行頭顱MRI檢查是必要的，可以排除一些超聲征象不明顯的顱內(nèi)其他異常，特別是胼胝體發(fā)育不全常合并的皮層發(fā)育異常。同時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)合并其它系統(tǒng)異常4例,部分為多發(fā)異常。本組部分性胼胝體發(fā)育不全合并其他畸形與文獻(xiàn)報(bào)道的胼胝體發(fā)育不全合并其他部位異常時(shí)多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形一致[5]。

3.4 漏診率及預(yù)后

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道胼胝體發(fā)育不全(包括部分性與完全性)的發(fā)病率約2.56/1萬[6],并認(rèn)為其發(fā)病率被嚴(yán)重低估，本研究15例胎兒均是間接超聲征象有提示行進(jìn)一步詳細(xì)檢查診斷，考慮到部分性胼胝體發(fā)育不良不典型的超聲特征，實(shí)際漏診率無法估計(jì)。雖然部分文獻(xiàn)報(bào)道，完全缺失與部分缺失病例的神經(jīng)發(fā)育差異不明顯[7]。有學(xué)者認(rèn)為ACC預(yù)后主要與是否合并其他畸形有關(guān)，孤立發(fā)生的PACC預(yù)后較好，不會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙，但有的需要特殊的醫(yī)療或教育[8]。本組病例中不合并其他畸形的病例6例出生后短期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)等異常。但考慮到被低估的發(fā)病率，部分性胼胝體的預(yù)后，以及缺損部位不同造成的差異仍然是不明確的，產(chǎn)前咨詢醫(yī)生應(yīng)引起重視。

綜上所述，超聲具有無輻射、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性，結(jié)合三維超聲能夠任意切面成像的優(yōu)點(diǎn)，可有效檢出胎兒部分性胼胝體發(fā)育不全及其伴發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)外畸形，是產(chǎn)前篩查胎兒胼胝體缺如的首選方法。MRI 可對(duì)超聲難以確診的胎兒胼胝體發(fā)育異常作出明確診斷，并能明確胎兒胼胝體缺失的具體部位及診斷超聲征象不明顯的并發(fā)顱內(nèi)畸形。因此超聲結(jié)合磁共振有利于產(chǎn)前精確診斷和預(yù)后有效評(píng)估。